La substitution de l’héroïne par des morphinomimétiques est plus confortable, mais sans doute moins efficace que le « sevrage sec » pour faire renoncer l’héroïnomane au comportement injecteur ; de plus, elle n’affiche pas l’ambition de mener à l’abstinence. Elle fait appel, en France, à la méthadone per os et à la buprénorphine sublinguale à haut dosage (BHD). L’instauration d’emblée de la BHD, qui n’est qu’un agoniste partiel des récepteurs opioïdes du type μ, crée une frustration qui contribue à ses détournements fréquents, aux conséquences déplorables : revente du produit à de jeunes toxicophiles qui se trouvent ainsi initiés aux morphiniques et peuvent être recrutés par l’héroïne ; obtention des moyens pour l’acquisition d’héroïne par ceux à qui s’adressait ce substitut ; injection intraveineuse de cette BHD, pourtant destinée à affranchir du comportement injecteur. Ces dysfonctionnements s’inscrivent sur le fond d’un coût considérable pour la collectivité de cette BHD. Des modalité de corrections existent qu’il faut rendre effectives : accroissement du nombre des prescripteurs formés à cette prise en charge très lourde, en les faisant bénéficier d’honoraires spécifiques ; renforcement des dispositions rendant impossibles les prescriptions et délivrances multiples à un même patient ; prévention des injections i.v. des substituts, par généralisation de la Suboxone® et par une plus grande viscosité des solutions de méthadone ; instauration de la prescription de la BHD seulement après celle de la méthadone, suivie d’une diminution de ses doses ; diminution au long cours des doses de BHD, en visant l’abstinence de tout produit opioïde.

The substitution of heroin by the opioid replacement therapy is by far more comfortable for heroin addicts than the detoxification without any drug of abuse, but it is undoubtedly less effective for abandoning injecting behavior and does not lead to the suppression of opioid agents. In France sublingual high doses of buprenorphine and orally ingested methadone are mainly used. Resorting in a first attempt to buprenorphine, which is only a partial μ-receptor agonist, induces frustration in heroin addicts which may explain the frequent misuses of buprenorphine with unfortunate consequences: resale of the product to young people, thus recruiting them to opioid substances and soon possibly to heroin ; earning from this resale of funds to buy heroin ; intravenous injections of this buprenorphine, although it was aimed to suppress the injecting behavior ; all these treatment failures being very expensive to the community. To solve these important problems it is proposed: to increase the number of general practitioners specially trained to take care of these patients, benefiting from attractive fees, compensation for the difficulty of this activity ; to reinforce the conditions making impossible multiple prescriptions and deliveries to the same patient ; to prevent i.v. injections of opiate substitutes by prescription of Suboxone®, and making more viscous methadone solutions ; to introduce the buprenorphine substitution only after methadone, and with lower initial doses ; to progressively decrease the buprenorphine dosage, aiming at a long-term a complete abstinence from all opioid substances.