Analyse d’une pseudo-erreur médicamenteuse concernant des solutés d’hémofiltration dans un service de réanimation - 22/05/19
Pseudo-medication error analysis concerning hemofiltration solutions in a resuscitation unit
, S. Le Tohic a, C. Pierrou b, S. Spadoni a, P. Le Garlantezec aBienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
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Résumé |
Introduction |
Une erreur de livraison non détectée aux différentes étapes du circuit du médicament et des produits de santé a conduit à une pseudo-erreur médicamenteuse avérée. Du Prismocal® a été administré à des patients de réanimation à la place du Prismocal B22® habituellement utilisé. Aucune conséquence clinique n’a été identifiée chez les patients concernés.
Méthode |
La méthode Orion® a été utilisée pour analyser les écarts responsables de l’erreur. Les facteurs contributifs et influents ont été identifiés afin de mettre en place des actions correctives et pour éviter qu’une erreur similaire ne se reproduise.
Résultats |
La ressemblance des dénominations et des conditionnements primaires et secondaires de ces deux produits de santé semble être un facteur contributif majeur. Le facteur humain est également mis en cause dans cette cascade d’étapes, dont les multiples acteurs n’ont pas intercepté l’erreur avant administration aux patients.
Conclusions |
La sensibilisation des professionnels de santé aux erreurs de produits de santé est nécessaire pour réduire leur incidence. Des comités de retour sur expérience sont indispensables pour analyser les cas les plus graves. Une vigilance à toutes les étapes du circuit du médicament et des produits de santé doit être observée, notamment avec les produits identifiés à haut risque.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Summary |
Introduction |
An undetected delivery error at various stages of the medication use system led to a proven pseudo-medication error. Prismocal® was administered to resuscitation unit patients in place of Prismocal B22®, commonly used. No clinical consequences have been identified in concerned patients.
Methods |
The Orion® method was used to analyze deviations responsible for the error. Contributing and influential factors have been identified in order to put in place corrective actions and to prevent a similar error from occurring again.
Results |
The similarity of denominations and immediate and secondary packaging of these two pharmaceutical products appears to be a major contributing factor. The human factor is also involved in this cascade of steps, whose multiple actors did not intercept the error before administration to patients.
Conclusion |
Awareness of healthcare professionals about medication errors is necessary to reduce their incidence. Experience feedback committees are essential to analyze the most serious cases. A particular vigilance at all stages of the medication use system must be observed, especially with high risk products.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Mots clés : Circuit du médicament, Emballage de médicament, Erreur médicamenteuse, Gestion des risques, Dispositif médical
Keywords : Medication systems, Drug packaging, Medication errors, Risk management, Medical device
Plan
Vol 54 - N° 2
P. 184-191 - juin 2019 Retour au numéro
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