Les biothérapies sont largement utilisées en rhumatologie. Ici, leur utilisation a permis de redresser un diagnostic.

Un homme de 66 ans, d’origine portugaise, présente depuis une dizaine d’années des polyarthralgies de rythme inflammatoire touchant avant tout les grosses articulations, sensibles aux anti-inflammatoires, sans autre symptôme clinique, ni atteinte axiale, ni signe cutané, ni signe ophtalmologique, ni troubles digestifs. Il existe un syndrome inflammatoire biologique permanent (CRP en moyenne à 60mg/L). Le bilan immunologique est négatif (facteur rhumatoïde, facteur anti-nucléaire, anti-CCP, HLA B27 absent). Les radios sont normales. Un scanner thoraco-abdo-pelvien (TAP) est normal. Le diagnostic de spondyloarthrite (spa) périphérique est retenu et un traitement par Méthotrexate est instauré pendant 3 ans, sans efficacité clinique ni biologique. Secondairement, apparaissent des lombo-pygalgies et des talalgies, faisant retenir le diagnostic de spa à forme mixte, articulaire périphérique, axiale et enthésitique, active avec un BASDAI à 6,50/10 et une CRP toujours élevée à 80mg/L. Une biothérapie est alors décidée après un bilan préthérapeutique (radio de thorax normale, dosage du Quantiferon négatif). Le golimumab est alors débuté avec une efficacité clinique initiale partielle (disparition des réveils nocturnes, diminution des douleurs), sans effet sur la CRP. Huit mois après l’introduction du golimumab, surviennent une fièvre, une altération de l’état général (perte de 4kg), une hyperleucocytose à polynucléaires, une thrombocytose et une majoration de la CRP à 120mg/L. Le golimumab est interrompu. Un bilan infectieux et tumoral s’avère négatif : hémocultures, recherche de tuberculose, scanner TAP et TEP scan qui ne montrent qu’un épaississement pleural droit. La fibroscopie bronchique avec biopsies et lavage alvéolaire est normale. La biopsie pleurale montre un infiltrat inflammatoire modéré, sans signe tumoral, ni signe infectieux, en particulier de tuberculose. Une fibroscopie digestive, une iléo-coloscopie et une échographie cardiaque sont normales. Au bout de 8 mois, les douleurs articulaires étant à nouveau très importantes, la fièvre étant intermittente à 38°C, l’ensemble du bilan étant resté négatif, on décide de réintroduire un anti-TNF, l’étanercept. Le traitement est interrompu au bout d’un mois en raison d’une recrudescence de la fièvre et d’une altération franche de l’état général (perte de 10kg). Un nouveau bilan est organisé : l’épaississement pleural droit persiste, une biopsie ostéomédullaire et une nouvelle fibroscopie OGD sont normales. Les PCR de tropheryma whipplei dans la salive et les selles sont négatives. Une relecture de la biopsie pleurale montre au sein de remaniements fibro-hyalins, de nombreux histiocytes, dont le cytoplasme est assez souvent chargé par des granulations PAS+, diastase résistantes, sans formation d’amas granulomateux. La PCR tropheryma whipplei sur la biopsie de plèvre est positive. La relecture des biopsies digestives est normale. On retient le diagnostic de maladie de Whipple. L’examen ophtalmologique et l’analyse du LCR sont normaux. La PCR dans le LCR est négative. On introduit un traitement par doxycycline et hydroxychloroquine. L’évolution est favorable. En quelques mois, l’état général redevient normal, les douleurs articulaires et le syndrome inflammatoire disparaissent totalement.

La maladie de Whipple reste de diagnostic difficile avec des retards diagnostics fréquents (10 ans chez ce patient).

Une spa avec amaigrissement, fièvre surtout dans une forme articulaire périphérique, chez un homme d’âge moyen, doit faire évoquer le diagnostic de Whipple.

Une spa dont les symptômes rhumatologiques s’aggravent, mais parfois avec une amélioration initiale trompeuse, et/ou avec apparition de nouveaux symptômes extra-articulaires, sous biothérapie, doit faire évoquer le diagnostic de Whipple.

L’absence de signes digestifs, la normalité des biopsies jéjunales et la négativité des PCR dans la salive et les selle n’éliminent pas le diagnostic de Whipple.

L’atteinte pulmonaire, qui se manifeste le plus souvent par une toux et une atteinte pleurale, mais parfois aussi par une pneumopathie infiltrative, des adénopathies médiastinales ou des nodules, n’est pas rare dans la maladie de Whipple (40 % des cas).

En médecine interne, il faut toujours persévérer, relire les imageries, faire relire les prélèvements histologiques…