La cryptococcose méningée (CM) associée au VIH dans les pays du Sud représente un enjeu thérapeutique majeur, en raison du taux de mortalité inacceptable dans les pays où l’Amphotéricine B est indisponible. Dans ce contexte, l’objectif de notre étude est d’évaluer prospectivement la tolérance et l’efficacité d’une bithérapie orale de fluconazole (FCZ) 1600mg/jour et flucytosine (5FC).

Les patients présentant un premier épisode de CM associée au VIH ont été inclus dans une étude ouverte pilote dans 2 pays d’Afrique de 2012 à 2015. Un traitement d’attaque oral par FCZ 1600mg/jour et 5FC leur était délivré pendant 2 semaines, associé à des ponctions lombaires déplétives, suivi par un traitement d’entretien par FCZ 800mg/jour pendant 8 semaines puis de consolidation par FCZ 200mg/jour. Le critère de jugement principal était le taux de mortalité à 10 semaines (S10), les critères secondaires étaient le taux de mortalité à 2 (S2), 4 (S4) et 24 semaines (S24), l’activité fongicide (EFA) mesurée grâce aux cultures quantitatives du liquide céphalorachidien (LCR), les causes de mortalité, la tolérance, ainsi que les facteurs prédictifs de mortalité.

Quarante et un patients (22 femmes, 19 hommes) ont été inclus, 59 % (24/41) étaient naïfs d’antirétroviraux (ARV), 34 % (14/41) avaient un Glasgow<15, 57 % (23/40) avaient une cellularité du LCR≤10/mm³, et la pression médiane du LCR était 28cm d’eau [20,42]. Les taux de mortalité à S2, S4, S10 et S24 étaient respectivement de 26,8 % (11/41), 36,6 % (15/41), 48,8 % (20/41) et 58,5 % (24/41). L’EFA moyenne était de −0,27±0,20 log CFU/ml par jour, et 16 patients avaient une culture stérile à S2 (53 % des patients vivants). Le traitement a été correctement toléré, sans interruption du traitement d’attaque pour évènement indésirable. Le traitement ARV a été débuté en médiane à S4. En analyse univariée, le seul élément prédictif de mortalité était la cellularité du LCR≤10 comparée à>10, avec des taux de mortalité à S2 de respectivement 43,5 % versus 5,9 % (p=0,01), et à S10 de 69,6 % versus 23,5 % (p=0,004).

Les taux de mortalité obtenus dans notre étude sont plutôt décevants, notamment par rapport à ceux du bras oral de l’étude ACTA, probablement à cause d’un manque d’efficacité plutôt que d’un excès de toxicité. L’hypercellularité du LCR, associée à un meilleur pronostic, pourrait orienter le clinicien pour le choix d’un traitement antifongique par bithérapie orale, en cas d’indisponibilité du traitement de référence.