Les thérapeutiques proposées dans le cancer rectal ont connu de grands changements ces dernières années notamment avec l'avènement de la radiochimiothérapie néo-adjuvante et de nouvelles techniques chirurgicales permettant le contrôle local tumoral. L'imagerie dans le bilan préopératoire, et notamment par résonance magnétique, avec l'impact des avancées techniques dont elle a bénéficié, permet d'évaluer le statut local tumoral et de sélectionner les patients présentant une tumeur localement avancée avec des facteurs de mauvais pronostic, pour un traitement néo-adjuvant. Le radiologue doit ainsi connaître les différentes options thérapeutiques, médicales et chirurgicales, leurs principes et indications afin de répondre au mieux aux questions des cliniciens et chirurgiens, en tenant compte des spécificités qu'offrent ces affections afin d'assurer à la fois un contrôle local de la tumeur et la préservation d'une qualité de vie déterminée par la conservation sphinctérienne. L'évaluation clinique et plus particulièrement en imagerie de la réponse tumorale après radiochimiothérapie garde une place limitée et ne doit être envisagée que dans les centres pratiquant les adaptations thérapeutiques nécessaires principalement chirurgicales destinées à la préservation sphinctérienne. Les thérapeutiques plus conservatrices de type résection locale et la simple surveillance (watch and wait) ne sont pas pratiquées en France du fait notamment d'un manque de preuves suffisantes pour les résultats à long terme et d'une mauvaise évaluation de la réponse ganglionnaire, mais pourraient dans le futur devenir envisageables. L'échoendoscopie rectale (EER) complète l'exploration locale des cancers du rectum, le scanner et la tomographie par émission de positons (PET-scanner) l'évaluation à distance. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est la technique de choix pour l'évaluation initiale des cancers du rectum tout ou en partie sous-péritonéaux, l'adjonction des séquences de diffusion permet une meilleure évaluation tumorale après radiochimiothérapie.