Évènements indésirables graves et décès liés à la mauvaise utilisation d’un respirateur : analyse de 4 dossiers clos de sinistres - 21/04/19
Serious adverse event and deaths linked to a wring use of ventilator: analysis of 4 closed claims
, Vincent Piriou 2, Frédéric Fuz 3, Mélanie Autran 3, Pierre Albaladejo 4, Pierre Trouiller 5Comité analyse et maîtrise du risque de la SFAR
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Résumé |
Cette série de 4 cas présente des accidents d’anesthésie en rapports avec l’utilisation d’un respirateur, déclarés à l’assureur français Société hospitalière d’assurance mutuelle (SHAM). Nous rappelons ensuite les principaux messages de prévention issus de la littérature et des sociétés savantes. Ces cas nous incitent à renforcer la démarche sécuritaire par des contrôles systématiques avant utilisation, la déclaration et l’analyse du risque, le retour d’expérience et l’enseignement concernant les systèmes de ventilation.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Summary |
This series of four closed claims highlights examples of accidents stemming from ventilator use. These cases were filed with the French insurer Société hospitalière d’assurance mutuelle (SHAM) following an anaesthesia incident. After we review the main issues in this regard as reported in the literature and by learned societies. This case series has led us to emphasise safety procedures by systematic checks prior to use, declaration and analysis of the risk, feedback, and teaching regarding ventilation systems.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Mots clés : Respirateur, Évènement indésirable grave, Sinistralité, Décès, Capnographie, Accident d’anesthésie
Plan
Vol 5 - N° 3
P. 151-156 - mai 2019 Retour au numéro
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