Les complications métaboliques de la maladie rénale chronique (MRC) sont fréquentes, parmi lesquelles l’hyperphosphatémie, l’hyperkaliémie et l’anémie. L’objectif de cette mise au point est de faire la synthèse des éléments nouveaux pour ces trois complications en 2018.

Après avoir éliminé des problèmes préanalytiques, l’hyperkaliémie est définie comme une concentration de potassium plasmatique supérieure à 5,0 mmol/L. Elle est fréquente en situation de MRC et souvent d’origine médicamenteuse (bloqueurs du système rénine-angiotensine [BSRA]). L’hyperkaliémie chronique même modérée est cliniquement délétère, avec une augmentation de la mortalité dès 5,0 mmol/L. Les stratégies pour limiter le développement de l’hyperkaliémie ont donc une utilité clinique, et les experts prônent en 2018 un maintien des BSRA autant que possible en associant diurétiques et capteurs de potassium.

Il existe une contradiction entre un apport optimal en protéines et une réduction des apports en phosphore en situation de MRC, et d’autant plus en dialyse, puisque la réduction des protéines alimentaires est associée à une surmortalité par dénutrition. Les phosphates alimentaires sont fortement chélatés par les aliments riches en fibres végétales alors que les phosphates ajoutés dans les produits préparés industriels sont absorbés à 100 % et peuvent atteindre jusqu’à 1 000 mg/jour. Les chélateurs du phosphore doivent être utilisés pour maintenir la balance phosphorée mais leur observance sur le long terme est réduite. Une éducation thérapeutique ciblée sur le phosphore doit donc être proposée chez ces patients.

La carence martiale absolue est bien moins fréquente que la carence martiale fonctionnelle en situation de MRC ; si la première se traite essentiellement par supplémentation martiale, la seconde peut bénéficier de l’ajout d’un agent stimulant de l’érythropoïèse (ASE) en cas de baisse de l’hémoglobine < 10 g/dL. Le fer intraveineux est plus efficace que le fer donné par voie orale, surtout chez des patients insuffisants chroniques. Les dernières générations de préparations intraveineuses ont largement démontré leur innocuité. Une indication de supplémentation martiale à ne pas oublier est celle du patient insuffisant cardiaque et insuffisant rénal, puisque les bénéfices attendus sont triples : qualité de vie, capacité d’exercice et fonction rénale.

Metabolic complications of chronic kidney disease (CKD) are frequent; the aims of this review are to present a 2018 update for hyperkalemia, hyperphosphatemia and anemia.

Hyperkalemia is defined by a plasma level above 5.0 mmol/L, after ruling out pre-analytical problems such as hemolysis. It is frequent in CKD, most often due to drugs and notably renin/ angiotensin blockers. Chronic hyperkalemia is deleterious, with an increased risk of mortality. Therapeutic strategies to decrease the incidence and severity of hyperkalemia are therefore crucial in nephrology: experts recommend to maintain the renin/angiotensin blockers as long as possible, whilst associating diuretics and potassium binders.

There are apparent discrepancies between optimal protein intake and decreased phosphate intake in CKD; this is even more important in dialysis since protein decrease is associated with denutrition and subsequent increased risk of mortality. Nutritional phosphate intake from vegetables are less absorbed; in contrast, phosphate additives are almost completely absorbed in the gastro-intestinal tract. These “hidden” intake may increase the total daily phosphate intake by 1 000 mg. As such in addition to optimized dialysis, phosphate binders should be used but compliance may be challenging on the long-term. Educational programs focused on phosphate are also mandatory in CKD patients.

“Absolute” iron deficiency is less frequent than “functional” iron deficiency in CKD patients: both require the use of iron supplementation, and the latter may benefit from additional erythropoietin stimulating agents (ESA) when hemoglobin is below 10 g/dL. Intravenous iron is more efficient to correct iron deficiency both in pre-dialysis and dialysis especially in patients with chronic deficiency. Last generation intravenous preparations have largely demonstrated their safety. One indication of iron supplementation one should not forget in nephrology is the patient with moderate CKD and heart failure since the expected benefits are multiple, notably in terms of quality of life, renal function and functional capacity.

Cet article fait partie du numéro supplément Innovations en Néphrologie réalisé avec le soutien institutionnel de Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma.