Les thérapies ciblées par anti-BRAF et anti-MEK sont un des traitements majeurs du mélanome métastatique. Parmi leurs effets indésirables les plus fréquents se trouvent les atteintes gastro-intestinales de type diarrhées, avec, contrairement à l’immunothérapie, de rares colites. Nous rapportons ici un cas de translocation bactérienne digestive sur dysbiose intestinale survenue sous dabrafénib et tramétinib.

Patiente de 75 ans présentant un mélanome de stade IV avec métastases osseuses et hépatiques. Pose d’une prothèse biliaire sur obstruction tumorale en novembre 2017.

Première ligne de traitement par nivolumab, sans colite, arrêtée pour progression. Deuxième ligne de traitement par vémurafénib et cobimétinib, arrêtée pour toxicité cutanée. Troisième ligne de traitement débutée en janvier 2018 par dabrafénib et tramétinib.

Neuf jours après l’instauration du traitement, hospitalisation pour fièvre et diarrhées. Deux hémocultures différentes mettaient en évidence un Enterobacter cloacae et une Klebsiella oxytoca. Les sérologies virales, la parasitologie des selles et la coproculture étaient négatives. Il n’y avait pas d’autre point d’appel infectieux. La rectosigmoïdoscopie était normale.

Une analyse bactériologique complémentaire permettait de découvrir une population prédominante de différents Enterobacter cloacae dans les selles, après ensemencement d’une gélose chromogénique pour ECBU. L’étude par électrophorèse en champ pulsé montrait une similitude de 100 % entre l’isolat d’E. cloacae de la bactériémie et celui prédominant dans les selles. La souche de K. oxytoca n’était pas trouvée dans les selles. L’évolution était rapidement favorable sous antibiothérapie associant métronidazole et ceftriaxone (Annexe A).

E. cloacae est une bactérie saprophyte du tube digestif qui peut être impliquée dans des sepsis notamment urinaires ou pulmonaires. Le cas de cette patiente suggère une dysbiose de la flore digestive apparue sous thérapie ciblée ayant fait émerger une sous-population initialement minoritaire d’E. cloacae. L’inflammation digestive due au traitement a permis une translocation de cette bactérie dans le sang. Une origine biliaire sur une colonisation de la prothèse a été récusée devant l’absence de signe échographique d’obstruction prothétique et l’évolution rapidement favorable sous antibiothérapie seule.

Il s’agit donc, à notre connaissance, de la première caractérisation bactérienne démontrant une translocation digestive dans le sang d’une bactérie devenue prédominante de façon pathologique dans les selles, sous thérapie ciblée. L’explication physiopathologique la plus probable semble être l’inflammation intestinale, provoquée par le traitement, qui crée la dysbiose (avec apparition d’une sous-population dominante) et qui favorise par la suite son passage dans la circulation sanguine.