Les effets indésirables immuno-induits par les anticorps anti-PD1 et anti-CTLA4 peuvent toucher de nombreux organes principalement la peau et la thyroïde. Les atteintes du système nerveux central ont été peu décrites. Or, leurs diagnostic et prise en charge précoces conditionnent le pronostic.

Étude observationnelle rétrospective monocentrique incluant tous les cas de méningo-encéphalites survenues chez des patients traités par anti-PD1 ou association anti-PD1/anti-CTLA4 pour un mélanome métastatique entre septembre 2014 et mars 2018.

Cent soixante-quatorze patients ont été inclus : 19 traités par ipilimumab/nivolumab (I/N) puis nivolumab (N) seul, 64 par N et 91 par pembrolizumab (P). Trois (1,7 %) patients, d’âge moyen 75 ans, ont développé une méningo-encéphalite sous traitement. Ils étaient traités par (I/N) en 2^e ligne, après 47 perfusions de N seul (patiente1) ou P en 4^e (patiente 2) ou 1^re ligne (patient 3). Après 2 perfusions de l’association anti-PD1/anti-CTLA4 apparaissait un syndrome méningé évoluant vers un état de mal épileptique compliqué de coma (patiente 1). Après 25 perfusions, la patiente 2 présentait une désorientation temporo-spatiale avec ataxie cérébelleuse, dysarthrie et anisocorie. Le patient 3 développait des signes encéphalitiques et méningés après 9 perfusions. L’analyse du liquide céphalorachidien des patients montrait une méningite lymphocytaire aseptique avec hyperprotéinorachie sans cellule tumorale compatible avec une méningo-encéphalite induite par l’immunothérapie. Les agents anti-infectieux initialement introduits étaient arrêtés ; des corticoïdes par voie intraveineuse en association avec des immunoglobulines intraveineuses (patients 1 et 3) permettaient une régression progressive des symptômes sans récidive avec décroissance des corticoïdes sur 3 à 6 mois. Lors de la survenue de la méningo-encéphalite, le mélanome était stable, en réponse partielle et en réponse quasi-complète chez les patients 1, 2 et 3 respectivement. En raison d’une progression, le P était réintroduit huit mois plus tard chez la patiente 1. Quelques heures après la première perfusion, elle présentait une récidive des signes méningés qui ont complètement régressé dès la reprise de la corticothérapie. L’immunothérapie était contre-indiquée définitivement chez les 3 patients.

Les méningo-encéphalites immuno-médiées peuvent survenir tardivement sous anti-PD1, plus rapidement sous anti-PD1/anti-CTLA4. La réintroduction de l’immunothérapie expose à un risque élevé de récidive. Les corticoïdes systémiques sont le traitement de référence, auxquels peuvent être ajoutés les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses ou le rituximab.

La méningo-encéphalite immuno-médiée sous anti-PD1 ou association anti-PD1/anti-CTLA4 est une complication rare pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Elle nécessite une thérapie immunosuppressive et un arrêt immédiat de l’immunothérapie, dont elle contre-indique la reprise ultérieure.