Le traitement du mélanome métastatique pendant la grossesse est difficile en raison de la gravité de la maladie et du peu de données avec les anti-PD1, BRAFi et MEKi pendant la grossesse. La crainte des événements indésirables materno-fœtaux doit être balancée avec la nécessité de traiter la femme enceinte.

Une femme enceinte à 17 semaines d’aménorrhée consultait 3 ans après l’exérèse large d’un mélanome de 3,4mm d’épaisseur. Le TEP-TDM initial et la biopsie du ganglion sentinelle étaient normaux. L’IRM montrait une atteinte hépatique, osseuse, ganglionnaire et sous-cutanée. La mutation BRAF V600E était mise en évidence sur la biopsie ganglionnaire. La patiente refusait l’avortement thérapeutique et débutait le vémurafénib 960mg/j, avec une rémission partielle à 3 mois. La surveillance obstétricale montrait une croissance fœtale normale. À 36 semaines de gestation, la patiente donnait naissance à un nouveau-né en bonne santé. L’examen du placenta était normal. Un MEKi (cobimetinib) était associé au BRAFi. Un mois plus tard, une compression médullaire symptomatique était opérée. Le pembrolizumab était alors démarré puis stoppé 3 mois plus tard pour progression. Le vémurafénib associé au cobimétinib était repris avec à nouveau une réponse partielle puis une progression de la maladie. Finalement, la patiente décédait en mars 2018. Sa fille âgée de 1 an est en bonne santé avec un développement normal.

Il s’agit du troisième cas rapportant l’utilisation du vémurafénib pendant la grossesse. Dans un cas, le vémurafénib a entraîné une réponse partielle et l’accouchement a été déclenché à 30 semaines de gestation. Dans le deuxième cas, un syndrome de Lyell fatal est survenu.

Le mélanome représente 6 % des cas de cancer chez les femmes enceintes. Les métastases placentaires et fœtales surviennent rarement et un traitement systémique peut être envisagé pendant la grossesse. Le vémurafénib traverse le placenta mais n’est pas tératogène dans les études animales. Après une discussion multidisciplinaire, le vémurafénib a été choisi parce que la période d’organogenèse était terminée. Mais la fœtotoxicité est possible et mal connue. Dans les études animales, les concentrations fœtales de vémurafénib étaient faibles de 3 à 5 % de la concentration maternelle. Mais dans le seul cas humain étudié, la concentration fœtale était égale à 50 % de la concentration maternelle. Cette forte concentration suggère que vémurafénib pourrait avoir des effets indésirables sur le fœtus à la fin de la grossesse. Mais dans notre cas, aucune toxicité n’a été constatée avec 1 an de recul.

Le mélanome métastatique pendant la grossesse nécessite une approche multidisciplinaire pour choisir le traitement optimal. Chez les patientes mutées BRAF, le vémurafénib est l’option à privilégier malgré le peu de recul, avec l’introduction du cobimétinib dès l’accouchement.