Les anti-PD1 ont grandement contribué à la survie des patients atteints d’un mélanome métastatique stade III non opérable ou stade IV mais des effets secondaires d’ordre immunologique peuvent survenir. Nous décrivons le premier cas de syndrome des antiphospholipides (SAPL) induit par le pembrolizumab.

Une femme de 62 ans, sans antécédent personnel de maladie auto-immune, était suivie dans notre service depuis mars 2011 pour un mélanome de type SSM d’indice de Breslow 3,15mm non ulcéré de la cuisse droite, BRAF V600 non muté. De multiples récidives ganglionnaires inguinales bilatérales survenaient et étaient traitées chirurgicalement. Devant une nouvelle récidive ganglionnaire non opérable, un traitement par pembrolizumab (2mg/kg toutes les 3 semaines) était débuté en avril 2017. Après 10 perfusions, la patiente présentait un phénomène de Raynaud secondaire des deux mains avec apparition d’une lésion nécrotique de la pulpe du 5^e doigt de la main droite. Le bilan biologique révélait des anticorps anticardiolipine et anticoagulant lupique à des taux élevés. Le contrôle à 12 semaines était positif. Le reste du bilan auto-immun était sans particularité. La biopsie cutanée n’était pas réalisée. Devant un critère clinique (phénomène de Raynaud secondaire) et un critère biologique contrôlé à 12 semaines, le diagnostic de SAPL était donc posé. Le pembrolizumab était arrêté et un traitement par prednisolone à 1mg/kg était introduit permettant une nette amélioration des symptômes. Le Pet-Scan réalisé en janvier 2018 montrait une seule adénopathie inguinale droite traitée par radiothérapie stéréotaxique. À ce jour, la patiente n’a pas présenté de nouvelle ulcération (Annexe A).

Le SAPL a déjà été rapporté chez des patients traités pour un mélanome métastatique par interféron alpha 2b seul ou combiné avec une thérapie anti-IL2. Nous rapportons ici, le premier cas, à notre connaissance, de SAPL induit par le pembrolizumab seul. Gupta et al. ont récemment décrit un cas de SAPL avec la combinaison nivolumab et ipilimumab avec un taux élevé d’anticorps anti-bêta2-GP1. Le SAPL est un effet secondaire immuno-induit dû à l’activation importante du système immunitaire contre les cellules tumorales de mélanome. Le SAPL est également connu pour être associé aux pathologies néoplasiques. Dans une série de 120 cas de SAPL secondaire aux néoplasies, 5 % étaient des cas de mélanomes. Néanmoins, l’apparition d’un SAPL après traitement par un agent immunostimulant et le bon contrôle de la maladie de notre patiente sont des arguments pour l’imputabilité du pembrolizumab plus que de la maladie néoplasique elle-même.

Devant l’utilisation croissante des anti-PD1 dans la prise en charge des mélanomes métastatiques, les praticiens doivent être vigilants quant à ce nouvel effet que représente le SAPL.