Le pembrolizumab, anticorps anti-PD1, est en cours d’essai dans le traitement des carcinomes épidermoïdes inopérables ou métastatiques. Des études explorant les mécanismes d’échec des anti-PD1 dans le mélanome ont montré que les mutations inactivatrices de la voie JAK entraînent une résistance acquise aux anti-PD1 pouvant expliquer l’échappement à l’immunothérapie. On connaît par ailleurs le risque de survenue de carcinomes cutanés sous inhibiteurs de JAK.

Le cas rapporté est un patient de 76 ans ayant pour antécédent une myélofibrose traitée par ruxolotinib (inhibiteur de JAK2) depuis octobre 2013. Il était suivi depuis 2015 pour un carcinome épidermoïde de la joue droite, traité par chirurgie et radiothérapie puis en raison d’un envahissement des sinus maxillaire et sphénoïdal, par chimiothérapie à base de paclitaxel-cétuximab, gemcitabine puis carboplatine, sans efficacité. Il présentait alors une masse bourgeonnante jugale droite hémorragique s’étendant de l’orbite à la commissure labiale droite. Un traitement par pembrolizumab était débuté. L’évolution était favorable, avec une régression partielle de la tumeur dès la première perfusion puis complète à l’issue de la quatrième perfusion, avec disparition de la lésion, sans effet secondaire. Le pembrolizumab et le ruxolotinib sont poursuivis. La réponse se maintient à 10 mois alors que d’autres carcinomes cutanés traités chirurgicalement sont survenus (Annexe A).

La particularité de ce cas vient de la réponse de la tumeur aux anti-PD1, avec une régression complète et rapide du carcinome épidermoïde sous traitement parallèle par anticorps anti-JAK. En effet, des études récentes dans le mélanome ont montré que des mutations inactivatrices de JAK 1 et 2 entraînaient une perte d’expression de PD-L1 dans la tumeur et une absence de réponse à l’interféron gamma. Cela induisait une inefficacité du traitement in vitro. Ces altérations de la voie JAK ont été révélées par le séquençage du génome de tumeurs de patients répondeurs devenus résistants à l’immunothérapie. Des études de séquençage du génome de la tumeur de notre patient sont en cours pour rechercher l’existence de mutations sur la voie JAK afin de mieux comprendre les mécanismes de réponse. De manière intéressante, sous anti-PD1 ce patient a développé plusieurs carcinomes cutanés de petite taille enlevés chirurgicalement qui se sont avérés être des carcinomes basocellulaires et un carcinome annexiel, insensibles à l’immunothérapie.

Il s’agit d’un cas de réponse spectaculaire aux anti-PD1, du fait de la régression complète et rapide du carcinome épidermoïde, en échec de multiples lignes de traitement, et du contexte de traitement sous-jacent par inhibiteurs de JAK, dont l’effet supposé aurait dû être une perte d’efficacité du pembrolizumab.