Le drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) est une forme sévère de toxidermie. Nous rapportons ici le premier cas de DRESS survenu après l’introduction successive des deux associations de thérapies ciblées inhibitrices de BRAF et de MEK (iBRAF+iMEK).

Une patiente de 39 ans était prise en charge pour un mélanome métastatique muté BRAFV600E. Après 3 cures de nivolumab, l’IRM cérébrale, réalisée en complément de la tomodensitométrie cérébrale initiale qui était normale, révélait une miliaire métastatique. Un traitement par dabrafenib (150mg/j) et trametinib (2mg/j) était débuté à la place du nivolumab. Après 12jours de traitement, la patiente présentait fièvre, œdème du visage et éruption cutanée maculopapuleuse sans signe de Nikolsky. Elle présentait aussi conjonctivite, glossite et érosions muqueuses. Biologiquement, il existait hyperéosinophilie, cytolyse hépatique avec cholestase et réactivation virale (EBV). L’évolution était favorable après arrêt de la thérapie ciblée et dermocorticoïdes. Le nivolumab était repris et après 4 cures, la patiente était hospitalisée pour hypertension intracrânienne due à une progression métastatique cérébrale. Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire, il était décidé d’introduire l’association vémurafenib (1920mg/j de j1–j28) et cobimetinib (60mg/j de j1–j21). Après 15 jours de traitement, la patiente présentait une récidive du même tableau clinicobiologique. L’évolution était favorable après arrêt de la thérapie ciblée et dermocorticoïdes. Ce cas de DRESS aux deux associations iBRAF+iMEK était déclaré à la pharmacovigilance (Annexe A).

Actuellement en France, il existe deux associations iBRAF+iMEK indiquées dans le mélanome non résécable ou métastatique muté BRAFV600 : vémurafénib+cobimetinib (Roche) et dabrafénib+tramétinib (Novartis). Dans la littérature, deux observations rapportent l’absence de toxidermie sévère sous dabrafénib après la survenue d’un DRESS et d’une nécrolyse épidermique toxique sous vémurafénib. Ces données et le rapport bénéfice/risque avaient motivé notre décision de prescrire l’autre association iBRAF+iMEK. Notre observation interpelle sur la possibilité d’une toxidermie sévère similaire sous chacune des deux associations iBRAF+iMEK. Il peut s’agir d’une allergie croisée mais les patients ayant eu un DRESS peuvent avoir d’autres DRESS avec tout médicament. Cette présentation questionne sur la possible implication de l’administration préalable d’une immunothérapie par anti-PD1 dans la survenue de ces DRESS.

Nous présentons ici le premier cas de DRESS sous les deux associations iBRAF+iMEK. La prescription d’une seconde association iBRAF+iMEK après la survenue d’une toxidermie sévère sous la première doit être l’objet d’une décision collégiale après discussion du rapport bénéfice/risque.