Recommander la technique de l’épisiotomie, la réparation des déchirures obstétricales et de l’épisiotomie.

Revue de la littérature effectuée à l’aide des bases de données informatiques PubMed et de la Cochrane Library jusqu’en mai 2018 et de recommandations internationales des sociétés savantes.

L’épisiotomie médiane augmente le risque de LOSA comparativement à l’épisiotomie médio-latérale (NP2). Le taux de LOSA est comparable suivant la pratique d’une épisiotomie médio-latérale ou latérale (NP1). Un angle de cicatrice d’épisiotomie médio-latérale d’au moins 45° (mesuré par rapport à la médiane après la suture) est associé à un risque moindre de LOSA (NP3). Pour obtenir cet angle, il faut réaliser une épisiotomie à 60° (NP1). Les données actuelles sont insuffisantes pour recommander une longueur, le moment de la réalisation, et les particularités lors d’un accouchement instrumental de l’épisiotomie médio-latérale. La suture du plan superficiel d’une déchirure périnéale n’apporte pas de bénéfice quand les berges sont affrontées et ne saignent pas (NP2). Les techniques de suture des déchirures périnéales par surjet continu sont associées à une réduction des douleurs immédiates avec un moindre recours aux antalgiques, ainsi qu’à un moindre retrait de fils, comparativement à la suture par plans séparés (NP1). L’utilisation d’un fil synthétique résorbable standard ou à absorption rapide donne des résultats comparables sur la douleur périnéale et la satisfaction des femmes : la polyglactine d’absorption rapide présente l’avantage d’une moindre nécessité d’ablation de fils à distance mais augmente le risque de désunion de la cicatrice (NP1). Il n’existe pas assez d’études publiées pour recommander l’utilisation de colles biologiques dans les réparations des déchirures périnéales du premier degré ou de la peau dans les déchirures du deuxième degré. Une réparation différée des LOSA de quelques heures n’aggrave pas le pronostic ultérieur de la continence anale (NP2). Les LOSA avec une atteinte isolée du sphincter anal externe (3a et 3b) semblent avoir un meilleur pronostic fonctionnel que les LOSA avec atteinte du sphincter anal interne ou de la muqueuse rectale (3c et 4) (NP3). Il n’existe pas d’étude comparant l’utilisation de fil ou de méthode de suture pour la réparation du sphincter interne. Pour réparer le sphincter externe, la suture en paletot et la suture bout-à-bout donnent des résultats similaires sur la continence anale (NP2). L’utilisation de polydioxanone 3/0 ou de polyglactine 2/0 pour la réparation du sphincter externe donne des résultats comparables sur les douleurs périnéales et les scores d’incontinence anale (NP2).

En cas d’épisiotomie, une incision médio-latérale avec un angle de 60° est recommandée. Il est recommandé de suturer une épisiotomie à l’aide d’un surjet continu utilisant un fil synthétique. Il est recommandé de réparer le sphincter interne. La réparation du sphincter externe peut être indifféremment suturée en paletot ou en bout à bout.

To recommend the episiotomy procedure, repair of perineal or vaginal tears and episiotomy.

Published Literature was retrieved using PubMed and Cochrane Library computer databases up to May 2018 and recommendations issued from international societies.

A midline episiotomy increases the risk of OASIS compared with a mediolateral procedure (LE2). OASIS rates are similar for mediolateral and lateral episiotomies (LE1). A scar angle of at least 45° (measured in relation to the midline after suturing) is associated with a lower risk of OASIS (LE3). To obtain this final angle, the episiotomy must be performed at a 60° angle (LE1). Current data are insufficient to recommend the length, the timing, and the modalities procedure during instrumental delivery for mediolateral episiotomy. Suturing the superficial plane of a perineal tear provides no benefits when the edges touch and do not bleed (LE2). The techniques for suturing perineal lacerations by continuous sutures are associated with a reduction in immediate pain, reduced use of analgesics, and less frequent removal of stitches, compared with interrupted stitches (LE1). Synthetic suture materials with either standard or rapid absorption provide similar results for perineal pain and women's satisfaction: rapid absorption polyglactin has the advantage of a reduced need for later stitch removal, but it increases the risk of scar dehiscence (LE1). There are not enough published studies to recommend the use of biological glues in the repair of first-degree perineal tears or skin in second-degree tears. Delaying repair of OASIS for several hours does not aggravate the subsequent prognosis for anal continence (LE1). Internal sphincter injury lead to significant further anal incontinence (LE3). There is no study comparing methods for internal sphincter repair. To repair the external sphincter, overlap and end-to-end suture techniques yield similar results for anal continence (LE2). Use of polydioxanone 3/0 or polyglactin 2/0 to repair the EAS produces similar results for perineal pain and anal incontinence scores (LE2)

A mediolateral incision is recommended for an episiotomy (Grade B). The angle of incision recommended for a mediolateral episiotomy is 60° (GradeC). It is recommended that continuous running sutures be preferred for the repair of episiotomies and second-degree tears (Grade A). It is recommended that obstetrics professionals optimise surgical conditions to the extent possible for repair of OASIS (professional consensus); a detailed report of the extent of the injuries, the techniques of repair, and the material used is recommended (GradeC). The external anal sphincter can be repaired with either overlap or end-to-end suture techniques (Grade B).