L'insuffisance respiratoire chronique (IRC), définie par l'incapacité du système respiratoire à maintenir les gaz du sang dans leurs limites physiologiques au repos, est actuellement dominée sur le plan étiologique par les bronchopneumopathies chroniques obstructives et l'obésité morbide et près de 200 000 patients sont appareillés au long cours à domicile. Ces patients posent des problèmes spécifiques à l'anesthésiste et au pneumologue lorsqu'une intervention chirurgicale est nécessaire. En dehors de situations d'urgence chirurgicale vitale, la consultation préanesthésique doit s'appuyer sur un bilan complémentaire pneumologique et cardiologique approfondi permettant d'évaluer le risque encouru, de mettre en place la préparation du patient dans le cadre des procédures de récupération accélérée après chirurgie (RAAC) et de discuter le protocole anesthésique. Chaque fois que cela est possible est préférée une anesthésie locorégionale à une anesthésie générale. Le protocole choisi doit s'adapter au contexte étiologique de l'IRC sous-jacente, au type de chirurgie nécessaire. Le développement actuel de la chirurgie mini-invasive avec les progrès de la chirurgie vidéo- et robot-assistée permet de reculer les limites de certains gestes (notamment les exérèses limitées) autrefois impossibles sur un tel terrain. La chirurgie de réduction de volume pulmonaire, les interventions chez les patients porteurs de maladies neuromusculaires, ou d'une hypertension artérielle pulmonaire, ou chez lesquels est prévue une transplantation pulmonaire, posent d'évidence des problèmes particuliers de prise en charge périopératoire, où l'optimisation de l'analgésie postopératoire et les protocoles de réhabilitation respiratoire ont une place dorénavant importante.