La prise en charge ambulatoire des embolies pulmonaires (EP) à bas risque est préconisée dans les recommandations européennes ESC 2014 (European society of Cardiologie) [1Konstantinides S., Torbicki A., Agnelli G., et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism Euro Heart J 2014 ;  35 : 3033-3080

Cliquez ici pour aller à la section Références] et américaines de l’ACCP (American College of Chest Physicians) en 2016 [3Aujesky D., Roy P.M., Verschuren F., et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomized, non -inferiority trial Lancet 2011 ;  378 (2) : 41-48 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Kearon C., Akl E.A., Ornelas J., et al. Antithrombic therapy for VTE disease, CHEST guideline and Expert Panel Report Chest 2016 ;  149 (2) : 315-352 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Plusieurs scores ont été publiés pour identifier les patients à bas risque. Le score de sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) comprend six variables et a fait l’objet de validation interne et externe pour identifier les patients à bas risque (sPESI=0) avec une mortalité à un mois à 1 %. Nous avons souhaité évaluer la proportion des patients passant par les urgences de notre centre, qui aurait pu bénéficier d’une prise en charge ambulatoire.

Nous avons étudié, rétrospectivement, à partir des données du département d’information médicale, l’ensemble des dossiers des patients pris en charge aux urgences du Centre hospitalier Saint Joseph Saint Luc en 2017 pour une EP. Nous avons appliqué rétrospectivement le score de sPESI à l’ensemble des patients et déterminé le pourcentage de patients qui auraient pu être pris en charge en ambulatoire.

En 2017, 127 patients ont été pris en charge aux urgences pour une EP. Parmi ceux-ci, 89 nécessitaient d’emblée une hospitalisation : 36 patients (28 %) avaient des signes de cœur pulmonaire aigu (dysfonction du VD sur l’angioscanner et/ou positivité de la troponine et/ou du NT proBNP) et 53 patients (42 %) avaient un sPESI≥1 sans cœur pulmonaire aigu.

Les 38 patients restants avaient un score de sPESI à 0. Parmi ceux-ci, 26 patients nécessitaient une hospitalisation en raison de douleur pleurale intense, pathologie associée (insuffisance cardiaque, pneumopathie), suspicion de cancer, contexte social défavorable, obésité, interactions médicamenteuses. Finalement 12 patients auraient pu être pris en charge en ambulatoire soit environ 10 %. Chez ces 12 patients (10 hommes, 2 femmes), l’âge moyen était de 52 ans, la durée moyenne de séjour (DMS) de 4jours. On retrouvait comme facteur favorisant des antécédents thromboemboliques chez 3 d’entre eux, un voyage en avion prolongé chez l’un d’entre eux. Onze patients ont reçu des anticoagulants oraux directs (AOD), un patient a reçu des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) avec un relais à distance par AOD fait par son médecin traitant.

Au total, 10 % des patients avec EP pris en charge aux urgences en 2017 ont été hospitalisés dans des services de post urgence ou de médecine alors qu’ils auraient pu être pris en charge en ambulatoire et ce malgré une utilisation large des AOD simplifiant le retour à domicile. Ce chiffre est probablement sous-estimé car nous avons analysé les données de façon rétrospective et nous avons surestimé les hospitalisations nécessaires. La DMS était de 4jours chez ces patients ce qui représente un coût de 72 000€ (1500€×4×12) qui aurait pu être évitable.

À partir de cette évaluation, nous avons pu développer des outils de prise en charge pour favoriser la prise en charge ambulatoire : formation des urgentistes à la prise en charge ambulatoire, protocole écrit avec calcul du score de sPESI au moment du diagnostic d’EP, notice d’information remise au patient, consultation de thrombose dans les 3 à 5jours après le RAD en cas de prise en charge ambulatoire. Une évaluation prospective est en cours avec à ce jour sept patients pris en charge en ambulatoire sur les quatre premiers mois.

Encore aujourd’hui, malgré les recommandations des sociétés savantes, la prise en charge de l’EP dans un centre hospitalier périphérique reste perfectible malgré une large utilisation des AOD.