Les vascularites à ANCA sont des vascularites systémiques nécrosantes touchant les vaisseaux de petits calibres, ayant pour principales atteintes le poumon et le rein. Ces vascularites comprennent la granulomatose avec polyangéite (GPA), la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (EGPA) et la polyangéite microscopique (PAM). Le Cyclophosphamide associé à la corticothérapie comme traitement de première ligne a permis une transformation du pronostic des formes sévères avec une rémission dans 80 % des cas, mais il existe des patients réfractaires et les rechutes sont fréquentes. L’efficacité du Rituximab (RTX) a été démontrée pour l’induction de la rémission et la maintenance, mais la sécurité d’utilisation et en particulier le risque d’infections sous RTX est mal connu en vie réelle.

L’objectif de cette méta-analyse est d’étudier la prévalence des infections chez les patients ayant une vascularite à ANCA, traités par RTX, et d’identifier les facteurs associés aux évènements infectieux.

Nous avons effectué une revue systématique de la littérature par Pubmed et Embase jusqu’août 2017. Les critères d’inclusion étaient :.

– vascularite à ANCA traitée par RTX ;

– nombre de complications infectieuses disponibles ;

– séries de plus de 6 patients.

Les données sur les caractéristiques des patients, des traitements reçus et des complications infectieuses étaient extraites. Les infections sévères étaient définies par les infections nécessitant une antibiothérapie intraveineuse ou une hospitalisation. La prévalence était estimée par méta-analyse après transformation arcsine. Un modèle d’effet aléatoire a été utilisé en cas d’hétérogénéité significative (I2>50 %). L’hétérogénéité a été explorée par une analyse en sous-groupe (variable discrète) et méta-régression (variable continue).

Nous avons inclus 39 études, dont 3 essais randomisés, sur les 1253 articles analysés. Ces 39 études totalisaient 1434 patients (82 % de GPA, 59 % d’atteinte rénale), avec un âge médian de 50,9 ans et 50 % de femmes. 26 % des études étaient prospectives. Le RTX avait des schémas de dose d’administration variable : 95 % d’études utilisaient le RTX en induction, 56 % patients recevaient≥2 cures, pour une dose cumulée moyenne de 4,3g/patient. 36 % des études rapportaient l’utilisation du cotrimoxazole en prophylaxie de la pneumocystose.

Concernant la prévalence des infections sous RTX dans les vascularites à ANCA, la méta-analyse de 33 études estimaient la prévalence des infections à 21,3 % (intervalle de confiance [IC] 95 % 19,0–23,8), avec un haut degré d’hétérogénéité des études (I2=90 %). Les infections les plus fréquentes étaient bactériennes (prévalence 8,6 %, IC95 % 6,8–10,6, I2=81). La pneumocystose, l’infection à VZV, l’infection à CMV et l’aspergillose invasive avaient une prévalence estimée de 0,21 % (IC95 % 0,02–0,60, I2=0), 0,00 % (IC95 % 0,00–0,01, I2=0), 0,04 % (IC 95 % 0,00–0,27, I2=0) et 0,19 % (IC 95 % 0,02–0,56, I2=0), respectivement. La mortalité par infection était estimée à 0,70 % (IC95 % 0,20–1,20, I2=27). La dose cumulée de RTX est positivement associée à la prévalence des infections (13 études, p<0,0001) par méta-régression.

La prévalence des infections sous RTX est élevée, mais avec un taux d’infections opportunistes très bas, en particulier celui de la pneumocystose. La prévalence des infections semble corrélé à la dose de RTX cumulée, ce qui plaide en faveur de l’utilisation du RTX en entretien à la dose minimale efficace, comme décrit dans les essais MAINRISTAN. Cette méta-analyse pointe la nécessité d’une meilleure stratification du risque infectieux bactérien afin d’identifier une population pouvant tirer bénéfice d’une antibioprophylaxie chez les patients recevant du RTX. Pour autant, il ne semble pas nécessaire de proposer une prophylaxie anti-infectieuse pour les infections opportunistes, en dehors de la pneumocystose.