L’arthrite juvénile idiopathique (AJI) systémique, qui présente de nombreux points communs avec la maladie de Still de l’adulte, est un rhumatisme inflammatoire rare, dont la physiopathologie reste mal connue. L’atteinte hépatique touche 62 % des cas sous la forme d’une hépatique aiguë fébrile avec un ictère dans 7 % des cas. Nous rapportons le cas d’une hépatite aiguë ictérique sévère répondant à la ciclosporine A (CSA).

Une patiente de 24 ans, suivie depuis l’âge de 3 ans pour une AJI systémique de forme polycyclique est hospitalisée pour un ictère fébrile sous canakinumab introduit depuis 1 an. La patiente a présenté à deux reprises un syndrome d’activation macrophagique avec hépatite aiguë résolutive sous CSA depuis le début de la maladie. Elle est actuellement sous injection de canakinumab mensuelle à la posologie de 150mg/injections avec une bonne observance. Il est observé un érythème fugace saumoné. Le bilan biologique retrouve une thrombopénie modérée (à 121 giga/l), un syndrome inflammatoire biologique (CRP à 37mg/l), et une cholestase ictérique (bilirubine totale 90mmol/l) associée à une cytolyse à 10 fois la normale, sans insuffisance hépatocellulaire. Il n’existe pas de dilatation des voies biliaires intra- ou extrahépatiques, ni d’anomalie du parenchyme sur l’échographie abdominale. Dans le service, la patiente est apyrétique, sans signe de gravité. Les bilans virologique (VHA, VHE, VHB, VIH, parvovirus B19, HSV, CMV EBV ; vaccination pour hépatite B, immunisation pour hépatite A) et bactériologique (fièvre Q, Bartonella, Leptospires, hémoculture) sont négatifs. L’hyperferritinémie est marquée à 11 000μg/L. Il existe une augmentation modérée des triglycérides à 2,2g/L sans cytopénie associée. Un syndrome d’activation macrophagique (SAM) est suspecté sur ces critères biologiques. Le bilan à la recherche d’une cause primitive est complété mais les tests de dégranulation sont normaux, ainsi que l’expression de la perforine. Il a été suspecté une rechute d’AJI systémique avec atteinte hépatique ou un SAM avec atteinte hépatique. Le traitement par prednisone (1mg/kg), et des bolus de corticoïdes méthylprednisolone (1g/jour pendant 3jours) ont été entrepris sans efficacité sur l’hépatite. Le canakinumab réadministré à double dose, était lui aussi sans efficacité. L’administration de CSA (100mg/jour) a permis une rémission complète de la maladie en 8 semaines.

Il s’agit d’un cas d’atteinte hépatique corticorésistante de l’AJI systémique. De plus, l’absence de réponse aux anti-IL1 questionne le mécanisme physiopathologique de cette atteinte. La réponse à la CSA permet d’évoquer un mécanisme de type lymphocytaire T et NK. L’évolution sous traitement suggère qu’il s’agit d’un SAM plutôt qu’une simple atteinte hépatique d’une AJI systémique en poussée. Ces dernières années, certains travaux ont mis en évidence des mutations de la perforine ou d’autres gènes des lympho-histiocytoses comme facteurs favorisant les SAM des AJI systémique et de la maladie de Still. Une production excessive d’IL-18 et IFN-g semble être au cœur du SAM et pourraient représenter des marqueurs utiles en clinique pour un diagnostic précoce de cette complication.