La vascularite urticarienne hypocomplémentémique (VUH), décrite par McDuffie en 1973, touche les petits vaisseaux, associant une urticaire chronique et une hypocomplémentémie. Elle est liée aux dépôts de complexes immuns de C1q/anticorps anti-C1q sur l’endothélium activant la voie classique du complément. Elle atteint majoritairement les femmes et peut être primitive ou secondaire à d’autres connectivites comme les lupus érythémateux systémiques (LES) dans 25 % des cas. Les manifestations extracutanées comprennent les atteintes articulaires, digestives, oculaires ou rénales [1Jachiet M., Flageul B., Bouaziz J.-D., Bagot M., Terrier B. Les vascularites hypocomplémentémiques Rev Med Interne 2018 ;  39 (2) : 90-98 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La VUH est une maladie rare de prévalence inconnue avec 260 cas dans la littérature [1Jachiet M., Flageul B., Bouaziz J.-D., Bagot M., Terrier B. Les vascularites hypocomplémentémiques Rev Med Interne 2018 ;  39 (2) : 90-98 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le traitement est donc mal codifié. Nous rapportons le cas d’une VUH associée à un LES corticodépendante chez une patiente de 19 ans, avec disparition des manifestations sous traitement par rituximab (RTX).

Une femme de 19 ans, sans antécédent, était adressée pour des éruptions urticariennes, des paupières, visage, lèvres à type d’angio-œdème ainsi que des mains et des pieds. Depuis 1 an, ces éruptions étaient prurigineuses, douloureuses, œdématiées sans facteur déclenchant retrouvé, et invalidantes. En parallèle, on notait une altération de l’état général avec un amaigrissement de 13kg, des arthralgies inflammatoires des mains, et des genoux, ainsi qu’une épisclérite bilatérale. Le reste de l’examen physique était sans particularité. La biologie montrait une bicytopénie avec anémie et lymphopénie associée à un test de Coombs positif de type IgG. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique, d’altération de la fonction rénale ou de protéinurie. Les anticorps antinucléaires étaient positifs à 1/1280 avec aspect de fluorescence moucheté et une positivité en ELISA des anticorps anti-SmD à 156 U/ml (<10) et anti-RNP à 136U/ml (<10) et anti-C1q à 29 UI/mL (<7). Il existait une discrète cryoglobulinémie de type III. Les fractions C1q, C3 et C4 étaient consommées, respectivement à 0,75g/l (1,54–2,58), 0,50g/l (0,81–1,57), 0,05g/l (0,13–0,39) avec une diminution du CH50 à 45 % (70–130) avec un C1 inhibiteur à 322mg/L (150–350). Il n’y avait pas d’anticorps antiphospholipides. La biopsie cutanée montrait des lésions de vasculopathie inflammatoire leucocytoclasique, ainsi que des dépôts linéaires granuleux d’IgG, IgA et d’IgM en immunofluorescence directe sans dépôt de C3.

Le tableau était compatible avec le diagnostic de lupus érythémateux systémique avec 4 critères de l’American College of Rheumatology (ACR) associé à une VUH. Un traitement associant hydroxychloroquine (400mg/j) et prednisone (40mg/jour) était débuté, suivi d’une décroissance jusqu’à une corticodépendance à 15mg/jour de prednisone. Un traitement par colchicine était aussi introduit, mais arrêté devant une intolérance digestive. Devant le caractère invalidant et douloureux des manifestations urticariennes récidivantes et la nécessité d’une épargne cortisonique après la survenue d’un zona abdominopelvien, un traitement par RTX était débuté à 9 mois de l’épisode de zona et sous couverture de valaciclovir. La première injection de rituximab (375mg/m²) s’est accompagnée d’une exacerbation des manifestations urticariennes et d’une épisclérite droite malgré la prémédication classique par antihistaminique et 100mg de méthylprednisolone. Cela a rendu nécessaire la majoration du traitement par prednisone à la dose de 1mg/kg pour encadrer les 3 injections hebdomadaires suivantes, qui se sont passées sans exacerbation.

À 6 mois de la dernière injection de RTX, la patiente est asymptomatique au plan cutanéo-articulaire et ophtalmique et sevrée de la corticothérapie. Une normalisation des fractions du complément (C3 à 1,09g/l ; C4 à 0,11g/l) et du CH50 (82 %) est observée.

Le traitement de la VUH n’est pas consensuel. Chez cette patiente jeune corticodépendante, un traitement d’épargne cortisonique a semblé nécessaire surtout après la poussée de zona. Le choix collégial s’est porté sur le RTX devant l’efficacité semblant supérieure aux autres immunosuppresseurs avec 10 cas décrits de VUH traitées par RTX dont 8 patients répondeurs et seulement 2 échecs [3Özçakar Z.B., Yalçinskaya F., Altugan F.S., Kavez A., Ensari A., Ekim M. Hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome in three siblings Rheumatol Int 2013 ;  33 : 763-766

Cliquez ici pour aller à la section Références, 1Jachiet M., Flageul B., Bouaziz J.-D., Bagot M., Terrier B. Les vascularites hypocomplémentémiques Rev Med Interne 2018 ;  39 (2) : 90-98 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Breda L., Nozzi M., Harari S., Del Torto M., Lucantoni M., Scardapane A., et al. Hypocomplementemic Urticarial Vasculitis (HUVS) with precocious Emphysema Responsive to Azathioprine J Clin Immunol 2013 ;  33 : 891-895 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’aggravation précoce des lésions après la 1^re injection de RTX dans notre observation n’est pas décrite à notre connaissance dans la VUH. On suppose que le RTX a provoqué une augmentation paradoxale et transitoire de la production de complexes immuns responsables des lésions. Par analogie au protocole du RTX dans la granulomatose avec polyangéite et la polyangéite microscopique (avis de la commission de transparence de la HAS), il pourrait être proposé de majorer la corticothérapie pour encadrer les perfusions de RTX dans les cas d’exacerbation de la VUH au décours de la première perfusion.