La maladie associée aux IgG4 (MAIgG4) se présente habituellement sous une forme systémique parfois difficile à différencier d’autres maladies de système comme la sarcoïdose ou la maladie de Gougerot-Sjögren. L’étude histologique des tissus atteints est alors précieuse pour poser le diagnostic. Nous rapportons un cas atypique de MAIgG4 avec atteinte granulomateuse.

Un homme de 40 ans d’origine maghrébine était hospitalisé pour des lombalgies avec altération de l’état général (perte de 10 kg en 6 mois) et sueurs nocturnes. Il était fumeur, consommateur de cannabis et sans antécédent particulier. À l’examen clinique, on retrouvait une douleur et induration testiculaire gauche, des poly-adénopathies et une éruption cutanée à types de macules violines des 4 membres. Le bilan biologique montrait une lymphopénie à 890/mm³, un syndrome inflammatoire avec une protéine C-réactive à 45 mg/L. Sa créatininémie était à 200 μmol/L avec une protéinurie tubulaire. À l’éléctrophorèse des protéines sériques on notait une hyper-gammaglobulinémie polyclonale à 45 g/L et au bilan auto-immun l’absence d’anticorps antinucléaires, des fractions C3 et C4 du complément diminuées, une enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) normale et un taux d’IgG4 sérique à 6 g/L (N<1,35 g/L). Le scanner thoracoabdominopelvien montrait des adénopathies sus et sous-diaphragmatiques centimétriques, une néphromégalie bilatérale (rein gauche de 13 cm de diamètre et droit de 12 cm) avec formations hypodenses corticales au rehaussement partiel et une hépatosplénomégalie homogène. La biopsie ganglionnaire retrouvait des granulomes épithélioïdes sans nécrose caséeuse, un rapport plasmocytes IgG4/IgG à 60 %, 70 plasmocytes IgG4/champ et l’absence d’agent infectieux. La tomographie par émission de positons (TEP) montrait des hyperfixations au niveau des adénopathies médiastinohilaires. Une ponction-biopsie rénale montrait un infiltrat inflammatoire avec 45 % de plasmocytes IgG4. Devant la présence d’une atteinte testiculaire, une ECA normale, une hypocomplémentémie, des IgG4 sériques augmentées et la présence d’un ratio plasmocytes IgG4/IgG élevé sur la biopsie ganglionnaire et rénale, le diagnostic était en faveur d’une MAIgG4. Le patient a bénéficié d’une corticothérapie et de perfusions de rituximab (375 mg/m² S1,2,3,4). Sous traitement, il est devenu asymptomatique et sa créatininémie s’est stabilisée autour de 130μmol/L.

La MAIgG4 peut aisément être confondue avec un lymphome, une maladie de Castleman multicentrique, une sarcoïdose ou un syndrome de Gougerot-Sjögren. C’est dans ce cas l’examen anatomopathologique qui permet d’affirmer le diagnostic en association avec un tableau clinique, biologique et radiologique compatible. Les éléments histologiques en faveur sont l’infiltrat lympho-plasmocytaire polyclonal à IgG4, la fibrose « storiform », les phlébites oblitérantes et l’infiltrat à éosinophiles. Les marquages immunohistochimiques retrouvent plus de 30 plasmocytes IgG4/champ à fort grossissement (seuil à 10 pour le rein) et/ou un ratio plasmocytes IgG4/IgG>40 %. Un infiltrat à polynucléaires neutrophiles, des granulomes, de la nécrose ou une xanthogranulomatose sont autant d’éléments devant faire évoquer un diagnostic alternatif. À noter qu’aucun des éléments cités n’est pathognomonique.

L’atteinte rénale est fréquente dans la MAIgG4 (10 à 30 % des cas) se manifestant principalement par une néphrite tubulo-interstitielle. On y trouve fréquemment une élévation des IgG4 sériques et une hypocomplémentémie. L’aspect scannographique évocateur est celui d’une néphromégalie bilatérale avec des nodules hypodenses ne prenant pas le contraste et fixant en TEP.

Cette observation souligne l’absence d’élément pathognomonique pour le diagnostic de MAIgG4. La présence de granulomes, plutôt en faveur de la sarcoïdose, ne permet pas de rejeter le diagnostic d’emblée.