Jusqu’à récemment, les carcinomes basocellulaires avancés (CBCa) n’étaient accessibles qu’à une chirurgie très mutilante et pas toujours carcinologique, laissant des séquelles dysmorphiques très pénibles à vivre. L’autre possibilité, la seule pour les cas de CBC métastatiques, était la chimiothérapie, dont l’efficacité n’a jamais été contrôlée dans un essai clinique et qui reste purement palliative. La radiothérapie est le plus souvent non accessible du fait d’une radiothérapie antérieure ou de la localisation et de l’étendue des lésions.

La découverte de la voie Hedgehog dans la physiopathologie des CBC a ouvert une nouvelle stratégie avec le développement de thérapies ciblées anti-smoothened (SMO) un élément central de la voie Hedgehog permettant de l’inactiver. Deux molécules sont disponibles à la suite d’essais de phases I et II : le vismodégib (Erivedge®), premier de la classe qui a obtenu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement des CBC localement avancés (CBCla) et métastatiques (CBCm) symptomatiques, et le sonidégib (Odomzo®) indiqué essentiellement pour le CBC localement avancé.

Les propriétés pharmacocinétiques du sonidégib et du vismodégib sont différentes. Aucune étude comparative directe entre les deux molécules n’a été réalisée. Les deux études pivots de phase II ont des schémas et des objectifs primaires similaires. Le taux de réponse objective à 21 mois, par évaluateurs indépendants, du vismodégib est de 47,6 % (95 % IC : 35,5-60,6). Le taux de réponse objective avec sonidégib, par évaluateurs indépendants, à 18 mois est de 56,1 % (95 % IC : 43,3-68,3). Bien que le profil de tolérance des deux molécules soit similaire, avec une fréquence des effets indésirables légèrement différente, la plupart des patients vont arrêter le traitement par les inhibiteurs de la voie Hedgehog à long terme à cause des efets indésirables.

Des cas de résistances à ces molécules ont été décrits mais restent rares. En cas d’échappement ou de mauvaise tolérance, les espoirs se tournent vers l’immunothérapie encore à l’essai actuellement.

Until recently, advanced BCC were only accessible to a highly morbid surgery not necessarily proving to be carcinologic, and leaving terrible dysmorphic sequelae hard to accept by the patient. Another possibility, the only one in case of metastatic BCC, was chemotherapy which efficacy has never been proven in a clinical trial. Radiotherapy is most often not accessible because of previous radiotherapy or because of the localization or the extension of the lesion. The discovery of the importance of the sonic hedgehog pathway in the physiopathology of BCC has opened a new strategy with the development of targeted anti SMO drugs inactivating the pathway. Two molecules have become available following Phase I and II studies: vismodegib (Erivedge®) the first in class indicated for locally advanced and metastatic BCC and sonidegib (Odomzo®) indicated only for locally advanced BCC. The pharmacokinetic profiles of sonidegib and vismodegib showed several differences. No head to head comparative studies are available between these two drugs. Their pivotal phase II studies had similar study designs and endpoints. The objective response rate (ORR) by central review for vismodegib was 47.6% (95% CI 35.5–60.6) at 21 months follow-up. The ORR for sonidegib according to central review at 18 months follow-up is 56.1% (95% CI 43.3–68.3). Although both treatments share a similar adverse event profile with possible numerically differences in incidence, most patients will discontinue hedgehog inhibitors treatment in the long term because of side effects. Some resistant cases to these drugs have been described but are rather rare. In case of resistance or bad tolerability to the drug future hopes rely on immunotherapy currently under investigation. © 2018. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.