Les erreurs médicamenteuses sont parmi les plus fréquents des évènements indésirables associés aux soins en France. La méthodologie de gestion des erreurs médicamenteuses utilisée en milieu hospitalier n’a pas fait l’objet d’études spécifiques en milieu ambulatoire.

L’objectif principal de notre travail était d’expérimenter la gestion des erreurs médicamenteuses en soins primaires. Les objectifs secondaires étaient de caractériser ces erreurs et d’analyser leurs causes profondes pour mettre en œuvre des actions correctives.

L’étude a été mise en place dans une maison de santé pluriprofessionnelle en appliquant les étapes et les outils validés et préconisés par la Haute autorité de santé que nous avons adaptés à la pratique ambulatoire.

Pendant les 3 mois de l’étude, 4712 consultations médicales ont été effectuées et 64 erreurs médicamenteuses ont été recueillies. Elles concernaient les patients aux âges extrêmes de la vie (9,4 % avant l’âge de 9 ans et 64 % après 70 ans) et survenaient au domicile du patient dans 39,1 % des cas, à la maison de santé dans 25,0 %, à la pharmacie dans 17,2 %. Les erreurs ont conduit à une atteinte clinique grave (classée majeure, critique ou catastrophique) dans 17, 2 % des cas. Des effets indésirables dus aux médicaments sont survenus dans 5 cas (7,8 %) dont 3 ont été hospitalisés (1 cas d’évolution favorable, 1 cas avec séquelles, 1 décès). Dans plus de la moitié des cas, la prescription était l’étape initiale de survenue de l’erreur. Les erreurs les plus fréquentes étaient l’erreur de médicament qui ne correspondait pas à celui qu’aurait dû recevoir le patient (37,5 %) et la mauvaise observance (18,75 %). Les causes systémiques mises en évidence étaient : un défaut dans le processus de soins (coordination ou procédure), le contexte d’action du soignant (lieu de prise en charge, exécution d’un acte non planifié, ou surcharge de travail), et les facteurs humains (état du patient et du soignant). L’adhésion des personnels de santé à l’étude a été excellente avec mise en œuvre d’actions correctives.

Cette étude a démontré qu’il était possible mettre en œuvre la gestion des erreurs médicamenteuses en médecine générale au sein d’une équipe pluriprofessionnelle. Les conditions préalables au succès de cette démarche sont la présence d’un coordonnateur formé au sein de l’équipe, et l’utilisation de méthodes et d’outils validés et simples d’utilisation. Ce travail révèle également que les erreurs médicamenteuses en ambulatoire sont spécifiques de l’organisation du circuit de soins avec des points de fragilité tels que les interfaces entre établissements et domicile, la coordination des soins et l’implication du patient lui-même dans sa prise en charge.

Medication errors are the most frequent medical care adverse events in France. Their management process used in hospital remains poorly applied in primary ambulatory care.

The main objective of our study was to assess medication error management in general ambulatory practice. The secondary objectives were the characterization of the errors and the analysis of their root causes in order to implement corrective measures.

The study was performed in a pluriprofessionnal health care house, applying the stages and tools validated by the French high health authority, that we previously adapted to ambulatory medical cares.

During the 3 months study 4712 medical consultations were performed and we collected 64 medication errors. Most of affected patients were at the extreme ages of life (9,4 % before 9 years and 64 % after 70 years). Medication errors occurred at home in 39,1 % of cases, at pluriprofessionnal health care house (25,0 %) or at drugstore (17,2 %). They led to serious clinical consequences (classified as major, critical or catastrophic) in 17,2 % of cases. Drug induced adverse effects occurred in 5 patients, 3 of them needing hospitalization (1 patient recovered, 1 displayed sequelae and 1 died). In more than half of cases, the errors occurred at prescribing stage. The most frequent type of errors was the use of a wrong drug, different from that indicated for the patient (37,5 %) and poor treatment adherence (18,75 %). The systemic reported causes were a care process dysfunction (in coordination or procedure), the health care action context (patient home, not planned act, professional overwork), human factors such as patient and professional condition. The professional team adherence to the study was excellent.

Our study demonstrates, for the first time in France, that medication errors management in ambulatory general medical care can be implemented in a pluriprofessionnal health care house with two conditions: the presence of a trained team coordinator, and the use of validated adapted and simple processes and tools. This study also shows that medications errors in general practice are specific of the care process organization. We identified vulnerable points, as transferring and communication between home and care facilities or conversely, medical coordination and involvement of the patient himself in his care.