Le pontage thoraco-fémoral par voie conventionnelle a démontré son utilité dans le traitement des lésions oblitérantes aorto-iliaques mais sa morbi-mortalité reste élevée. Nous avons donc voulu déterminer la faisabilité de pontages thoraco-fémoraux thoracoscopiques et rapporter notre expérience clinique.

Une étude expérimentale a été pratiquée sur 8 porcs sous anesthésie générale avec intubation bronchique sélective droite. Trois trocarts étaient insérés et l'aorte était disséquée. Après tunnelisation d'une prothèse de 6 mm, une anastomose aortique latérale puis fémorale étaient confectionnées. En fin d'intervention, une artériographie et une autopsie étaient pratiquées.

Secondairement, trois patients ont été opérés avec dissection et tunnelisation prothétique thoracoscopiques et confection de l'anastomose aortique par une mini thoracotomie gauche de 10 cm.

Un porc est décédé pendant la procédure d'un oedème pulmonaire aigu dû aux difficultés de ventilation sélective. Si on exclut ce cas, les temps moyens d'intervention et de dissection ont été de 246 (205-325) et 68 minutes (50-90). Les moyennes de clampage et d'anastomose aortique ont été de 135 (105-220) et 120 minutes (80-210). Trois déchirures aortiques ont été constatées ; une a été réparée. L'angiographie était normale 5 fois ; une sténose mineure et 2 fuites ont été notées sur 2 anastomoses. Toutes les anastomoses étaient perméables sans sténose à la nécropsie ; aucune lésion d'organe n'était survenue.

Lors de l'étude humaine, la procédure a été menée à bien avec des suites opératoires simples chez 2 patients et une conversion s'est avérée nécessaire chez la troisième (thoracotomie de 20 cm).

Le pontage thoraco-fémoral est réalisable par voie totalement thoracoscopique chez le porc. En pratique clinique, nous recommandons de pratiquer une mini thoracotomie pour confectionner l'anastomose afin d'obtenir des temps de clampage inférieurs à 30 minutes et ainsi réduire le risque d'ischémie médullaire. Ces résultats permettent de proposer une revascularisation à partir de l'aorte thoracique descendante selon une technique mini invasive aux patients pour lesquels un abord laparoscopique de l'aorte semble difficilement réalisable (aorte calcifiée, abdomen hostile...).

Descending thoracic aorta to femoral artery bypass (DTAFB) has demonstrated usefulness in the treatment of aorto-iliac occlusive disease but related morbidity and mortality are not negligible. We wanted to determine the feasibility of thoracoscopic DTAFB and to report our clinical experience.

An experimental study was performed on 8 pigs in helicoidal position under general anesthesia with right selective ventilation ( fig. 1). Three trocars were inserted and the descending aorta was dissected ( fig. 2a). After tunnelisation of a 6 mm graft, a lateral aortic anastomosis was thoracoscopically performed ( fig. 2b) then femoral anastomoses were made. At the end of the procedure, an angiogram and then an autopsy were performed ( fig. 3).

Subsequently, three patients were operated, two for thrombosis of a previous aortobifémoral bypass and one for infrarenal aortic hypoplasia. Dissection and graft tunnelisation were performed thoracoscopically ( fig. 4a). Then, the aortic anastomosis ( fig. 4b) was constructed through a left lateral minithoracotomy (10 cm).

One pig died during surgery of acute lung oedema due to the difficulties of selective ventilation. Excluding this case, the average times of surgery and of dissection were respectively 246 (205-325) and 68 minutes (50-90). The average aortic clamping and anastomosing times were 135 (105-220) and 120 minutes (80-210) ( fig. 5). Three aortic tears were noted; one was repaired. Angiogram was normal 5 times; one pig had a minor stenosis and a leak, and another one had a leak. All the anastomoses were patent without stenosis at autopsy; no organ lesion was found (table I).

In humans, the procedure was performed with simple postoperative course in 2 patients and a conversion (20 cm long thoracotomy) was necessary for the third due to poorly supported selective ventilation (table II).

Totally thoracoscopic DTAFB can be performed in pigs. In clinical practice, we recommend the use of a mini thoracotomy. This way, the aortic anastomosis can be performed with aortic clamping time under 30 minutes, reducing the risk of spinal cord ischemia. These results allow to propose mini invasive thoracoscopically assisted DTAFB for the patients for whom laparoscopic access of the abdominal aorta appears to be difficult (calcified aorta, hostile belly...).