La décision de revasculariser une sténose athéroscléreuse de l'artère rénale doit tenir compte de l'âge, de la diffusion de l'athérosclérose, de la pression artérielle et du score de traitement, de la fonction rénale, de la taille des reins et de l'index de résistance. Un âge dépassant 60 ans est associé à une plus grande diffusion de l'athérosclérose, ce qui augmente le risque de complication de la dilatation et réduit la probabilité de guérison tensionnelle. Chez les sujets âgés ayant un athérome symptomatique et chez qui l'on a dépisté une sténose, l'abstention s'impose s'il n'y a pas d'hypertension ou d'atteinte franche de la fonction rénale. Chez les sujets plus jeunes bien contrôlés par le traitement médicamenteux, il n'y a pas non plus d'avantage clair à la revascularisation sur le traitement conservateur. La revascularisation, généralement par dilatation percutanée, ne s'impose que dans les cas d'hypertension résistante ou compliquée d'insuffisance cardiaque, chez les patients qui ont besoin d'un traitement inhibiteur de l'enzyme de conversion du fait d'un antécédent d'infarctus ou d'insuffisance cardiaque et, probablement, chez les patients qui ont une insuffisance rénale progressive. La dilatation est généralement vouée à l'échec si le rein d'aval mesure moins de 8 cm et/ou si l'index cortical de résistance est supérieur à 80. Une surveillance est toujours nécessaire, après dilatation comme en cas de traitement conservateur. La pression artérielle et la créatininémie doivent être mesurées tous les trois mois. La taille des reins et la perméabilité des artères rénales doivent être vérifiées par Doppler une fois par an, et sans doute deux fois par an chez les patients non dilatés ayant une sténose serrée ou bilatérale. Qu'une revascularisation soit réalisée ou non, un traitement médical associant antihypertenseurs, statine et antiagrégants est nécessaire dans la plupart des cas.

Patients with atherosclerotic renal artery stenosis may develop hypertension, recurrent pulmonary edema and chronic renal failure, but have a much higher risk of dying from stroke or myocardial infarction than of progressing to end-stage renal disease. Indeed, atherosclerotic renal artery stenosis typically occurs in high risk patients with coexistent vascular disease elsewhere. Recent controlled trials comparing medication to revascularization have shown that only a minority of such patients can expect hypertension cure, whereas the results of trials designed to document the ability of revascularization to prevent progressive renal failure are not yet available. Revascularization should be undertaken in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and resistant hypertension or heart failure, and probably in those with rapidly deteriorating renal function or with an increase in plasma creatinine levels during angiotensin-converting enzyme inhibition, especially if their renal resistance — index before revascularization is less than 80. With or without revascularization, medical therapy using antihypertensive agents, statins and aspirin is necessary in almost all cases.