Le traitement des fentes labiopalatines suscite toujours un foisonnement de protocoles discordants dont la confrontation laisse perplexe car il ne fait pas de doute que la fréquence et la sévérité des séquelles dépendent avant tout de la nature du protocole. Il y a 20 ans, l'évidence d'une hiérarchie au sein des fonctions faciales avait inspiré une nouvelle approche des fentes bilatérales avec une vraie rhinoplastie primaire, alors combattue. En définitive, elle semble bien être la réponse la plus aboutie. Au-delà de l'ambition esthétique, promesse d'une bonne intégration sociale, elle installe dès la première opération une ventilation nasale, clé d'une croissance faciale harmonieuse. Donner la priorité au nez, sans sacrifier les autres fonctions, exige de la cohérence. La performance de la valve nasale dépend non seulement du cartilage alaire, mais aussi de la largeur de l'orifice piriforme et de la voûte palatine. Chaque étape doit servir cet objectif. Quelle que soit la fente, la correction de la narine est meilleure si elle accompagne la fermeture labiale à 6 mois. En même temps, la véloplastie intravélaire de Sommerlad entraîne une rapide réduction de la fente résiduelle du palais osseux, au point qu'on la ferme à 18 mois, en deux plans, sans dénudation osseuse, sans fistule, ni cicatrices rétractiles. À 4 ans, la fente alvéolaire est fermée par gingivopériostéoplastie avec greffe osseuse, mais pas avant qu'une expansion maxillaire antérieure ne rétablisse la largeur intercanine en même temps que celle de l'orifice piriforme : ventilation nasale et mastication centrée et symétrique sont interactives et nécessaires à une croissance normale. Ce protocole réduit considérablement les séquelles. L'évolution récente de la deuxième génération des patients, déjà âgés de 20 ans, incite à poursuivre cette approche prometteuse sans que nous puissions déjà en voir la fin car cette pathologie ne livre ses secrets sur la croissance que fort lentement, de génération en génération.