La colite aiguë grave reste un défi à tous les stades de sa prise en charge. Le diagnostic de colite aiguë posé, l'évaluation de la gravité utilise des critères clinico-biologiques inspirés par Truelove et Witts et des critères morphologiques et surtout endoscopiques. Leur description bien plus récente permet une évaluation pronostique et une aide à la décision thérapeutique. Dans tous les cas, les formes compliquées (perforation, hémorragie massive et mégacôlon toxique) sont des indications chirurgicales. Pour les autres formes, il convient de rechercher l'étiologie qui peut répondre à un traitement spécifique (infectieuse essentiellement). Mais la cause la plus fréquente reste les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin dont la différenciation (maladie de Crohn ou rectocolite) n'est pas toujours possible.

Le traitement médical de première intention repose sur la corticothérapie intra veineuse (prednisome 1 mg/kg) qui est rapidement relayée par voie orale en cas de bonne réponse. Dans le cas contraire, se pose le choix d'un traitement de seconde ligne utilisant la ciclosporine (2 mg/kg) et nécessitant des précautions et une surveillance spécifiques. Un nouvel échec est alors une indication formelle de la chirurgie. Le geste à proposer est alors une colectomie subtotale avec iléostomie terminale et sigmoïdostomie. Il minimise les complications septiques postopératoires et ne coupe les ponts d'aucun type de rétablissement de continuité ultérieur.

Severe acute colitis remains a challenge at every stage of its management. Once the diagnosis of acute colitis has been made, its severity is assessed according to the clinical and pathologic criteria of Truelove and Witt, in particular by morphologic and endoscopic criteria. Their recent descriptions may be used for prognostic evaluation and to guide therapeutic decision-making. In any case, the severe and complicated forms of acute colitis (perforation, massive hemorrhage, toxic megacolon) demand surgical intervention. In less severe cases, it is important to determine specific etiologies which may respond to medical therapy (primarily infections causes). The most frequent etiology by far is Inflammatory Bowel Disease (Crohn's Disease or Ulcerative Colitis) ; it is not always possible to make the distinction between these two entities. The first line of medical therapy for IBD is intravenous corticosteroids (1mg/Kg) shifting over to an equivalent oral dose promptly if there has been a good response. If corticosteroids are ineffective, the second line of treatment is Cyclosporin (2mg/Kg) ; this requires specific precautions and surveillance. If neither of these therapies is effective, surgical resection is indicated. Subtotal colectomy with proximal ileostomy and rectosigmoid mucous fistula is the best interventional choice to minimize septic complications and it does not limit the possibilities for a later stage reestablishment of intestinal continuity.