La neurochirurgie moderne permet dans presque tous les cas de contrôler la douleur des névralgies trigéminales essentielles. Lorsque celles-ci deviennent pharmacorésistantes, il est alors possible d'avoir recours à deux grands types de méthodes chirurgicales. Les premières correspondent à l'interruption des voies responsables des phénomènes douloureux. Elles sont soit percutanées : thermocoagulation rétrogassérienne, compression du ganglion de Gasser par ballonnet gonflable ou injection de glycérol dans le cavum trigéminal de Meckel, soit par radiochirurgie stéréotaxique ciblant la racine dans son trajet cisternal. Le second type de méthode est la décompression vasculaire microchirurgicale qui lève le conflit neurovasculaire sur la racine trigéminale, la cause la plus fréquente et considérée désormais comme classique de la névralgie primaire. Cette méthode, qui est conservatrice et curative, nécessite un abord direct sous anesthésie générale. Elle s'adresse comme première option aux patients chez qui l'imagerie par résonance magnétique (IRM) montre une image nette de conflit neurovasculaire et qui sont en bon état général. Lorsque l'IRM ne démontre pas de conflit ou chez les patients en état général précaire, les méthodes percutanées ou la radiochirurgie sont préférables, mais la durée de leur efficacité est généralement proportionnelle au degré d'hypoesthésie séquellaire, avec ses conséquences.