Les myopathies associées aux anticorps (Ac) anti-3-Hydroxy-3-Méthyl-Glutaryl-Coenzyme A réductase (HMGCR) sont d’individualisation récente [1Christopher-Stine L., Casciola-Rosen L.A., Hong G., et al. A novel autoantibody recognizing 200 kd and 100 kd proteins is associated with an immune-mediated necrotizing myopathy Arthritis Rheumatol 2010 ;  62 (9) : 2757-2766 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] et appartiennent au groupe plus large des myopathies nécrosantes auto-immunes. Elles se présentent majoritairement sous la forme d’un déficit musculaire proximal associé à une élévation importante des CK. Peu de choses sont connues sur leur épidémiologie et physiopathologie. Leur traitement est peu codifié et repose sur l’utilisation empirique de corticoïdes associés ou non à des immunoglobulines et/ou des immunosuppresseurs. Les myopathies à Ac anti-HMGCR sont à différencier des myopathies nécrosantes toxiques liées aux statines, l’exposition aux statines étant retrouvée de manière inconstante dans 44 à 72,7 % des cas [3Werner J.L., Christopher-Stine L., Ghazarian S.R., et al. Antibody levels correlate with creatine kinase levels and strength in anti-3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase–associated autoimmune myopathy Arthritis Rheumatol 2012 ;  64 (12) : 4087-4093 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Allenbach Y., Drouot L., Rigolet A., et al. Anti-HMGCR autoantibodies in European patients with autoimmune necrotizing myopathies: inconstant exposure to statin Medicine 2014 ;  93 (3) :

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Nous rapportons le cas d’une patiente de 68 ans (57,4kg, 1,60m) aux antécédents d’hypertension artérielle, diabète de type 2, hypercholestérolémie, thyroïdite d’Hashimoto et ulcère gastrique initialement adressée pour bilan d’un AVC ischémique associé à une altération de l’état général (perte de 12kg en 6 mois). Au cours de l’hospitalisation la patiente présenta un second AVC ischémique. Deux ponctions lombaires réalisées à 10jours d’intervalles trouvèrent une méningite lymphocytaire aseptique avec forte augmentation de l’IL-6, IL-10 quasi indétectable et synthèse intrathécale avec présence de 30 bandes oligoclonales. Les examens sanguins montraient une forte positivité des Ac anti-sulfatides et anti-gangliosides GM2 d’isotype IgM, La sérologie EBV trouvait des IgM et IgG anti-VCA positives et des IgG anti-EBNA négatives qui pouvaient faire évoquer une primo infection bien que les PCR dans le LCS étaient négatives. L’électrophorèse retrouvait une hypogammaglobulinémie (5g/L) avec une trace d’IgM monoclonale. On retrouvait également des Ac anti-TPO positifs à 2 reprises à titre significatifs mais négatifs sur les prélèvements de LCS et avec un bilan thyroïdien normal sous lévothyrox 75μg. Par ailleurs, le reste du bilan paraclinique très élargi était sans particularités. Devant ce bilan négatif, la patiente rentra chez elle après introduction d’acide acétylsalicylique 160mg et atorvastatine 80mg.

La ponction lombaire recontrôlée deux mois plus tard retrouvait la méningite lymphocytaire. La sérologie EBV recontrôlée à plusieurs reprises retrouvait les IgM et IgG anti-VCA positives et les IgG anti-EBNA négatives avec PCR dans le sang et le LCS négatives.

Six mois plus tard, la patiente était ré-hospitalisée pour apparition d’une paralysie extrinsèque du III droit. Un nouveau bilan fut réalisé ne permettant pas de trouver d’étiologie à cette paralysie en dehors du diabète mais retrouvant la méningite lymphocytaire.

Trois mois plus tard, la paralysie du III avait totalement régressée mais la patiente était ré-hospitalisée devant l’apparition d’un tableau de tétraparésie progressive. L’EMNG retrouvait un syndrome myogène sans neuropathie. Les CK étaient augmentés à 10 800UI/L, le dot-myosit négatif et les Ac anti-HMGCR positifs à un taux de 260,5UA/mL par méthode ALBIA. La biopsie musculaire retrouvait un léger infiltra inflammatoire de macrophages et lymphocytes. Le diagnostic de myopathie à Ac anti-HMGCR était posé. Un traitement par prednisolone 1mg/kg/jour+méthotrexate 15mg/semaine+IgIV 2g/kg/mois était débuté. Par ailleurs, on retrouvait la persistance de la méningite lymphocytaire et des Ac anti-sulfatides et anti-gangliosides GM2 d’isotype IgM.

Une nouvelle ponction lombaire réalisée 5 mois plus tard sous prednisolone 0,5mg/kg, méthotrexate 15mg et après 5 cures d’IgIV retrouvait une disparition totale de la méningite et des bandes oligoclonales. Par ailleurs, on notait une négativation des Ac anti-sulfatides mais une persistance des Ac anti-gangliosides GM2.

Aujourd’hui à plus d’un an de recul, la patiente a récupéré totalement sur le plan musculaire et n’a pas représenté d’évènements intercurrents sous méthotrexate seul. À noter qu’une recherche d’Ac anti-HMGCR a été réalisée sur un sérum prélevé lors du bilan d’AVC initial qui avait été conservé et s’est avérée négative.

À notre connaissance, ce cas est le premier à décrire l’association d’une myopathie à Ac anti-HMGCR à des AVC, une méningite et des Ac anti-sulfatides et anti-gangliosides GM2 sans neuropathie. Il nous est impossible de dire si cette association est en lien avec les pathologies ou est simplement fortuite. Nous pourrions émettre l’hypothèse d’une infection passée inaperçue ayant engendrée la méningite et l’apparition d’Ac par mimétisme moléculaire.