Quelques études ouvertes suggèrent une efficacité du rituximab, sur l’amélioration de la sclérose cutanée et des capacités pulmonaires dans le sclérodermie systémique [1McQueen, et al. Rituximab in diffuse cutaneous systemic sclerosis : should we be using it today ? Rheumatology 2015 ;  54 : 757-767 [cross-ref]

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Nous présentons trois patients ayant bénéficié au cours de leur suivi, de cures de rituximab en raison de 1g à j0 et j14 pour une sclérodermie systémique réfractaire ou intolérante au traitement habituel.

Cas n^o 1. Il s’agissait d’une femme de 68 ans, aux antécédents de cancer du sein gauche traité par radio-chimiothérapie et hormonothérapie et d’un emphysème centrolobulaire post-tabagique, pour qui un diagnostic de sclérodermie systémique diffuse de forme rapidement progressive a été posé en 2014 avec anticorps anti-ARN polymérase III positif. Elle présentait une atteinte digestive (œsophagite et estomac en pastèque), cutanée et cardiaque (sclérose aortique). Après 4 cures de cyclophosphamide (CYC) entre juin et septembre 2015, on notait une aggravation de la sclérose cutanée distale engendrant un handicap fonctionnel et une érythrodermie après la dernière cure de CYC. Après 3 cures de rituximab entre décembre 2015 et décembre 2017 avec une bonne tolérance clinique, on notait une amélioration du score de Rodnan modifié (passant de 42 à 31) et de certains paramètres fonctionnels respiratoires (capacité vitale forcée [CVF] passant de 62 à 84 %, capacité de diffusion [DLCO] passant de 32 à 52 %).

Cas n^o 2. Un homme de 51 ans présentait une sclérodermie systémique séronégative avec atteinte cutanée, digestive (gastrite, prolapsus rectal, diarrhées chroniques), pulmonaire (HTAP et syndrome interstitiel) et cardiaque (fibrose endomyocardique). Il avait bénéficié de 10 cures de CYC entre 2012 et 2013, avec un relais par mycophénolate mofétil (MMF) entre 2013 et 2016 en entretien. Devant la majoration de l’atteinte cutanée, cardiaque et digestive, un traitement par rituximab est entrepris en association à des immunoglobulines intraveineuses. Après 2 cures de rituximab entre juillet 2016 et août 2017, on notait une amélioration du score de Rodnan modifié (passant de 30 à 8) et une stabilité des explorations fonctionnelles respiratoires.

Cas n^o 3. Une femme de 64 ans, présentant une sclérodermie systémique séronégative diagnostiquée en 1996 avec atteinte digestive (gastroparésie et reflux gastro-œsophagien), cutanée, pulmonaire (syndrome interstitiel), recevait des cures de CYC entre 1998 et 2002 avec efficacité initiale sur l’atteinte pulmonaire, puis d’un traitement par MMF en 2013 sur apparition d’une fibrose endomyocardique. Devant une aggravation de l’atteinte interstitielle pulmonaire et de l’atteinte cutanée, le rituximab est introduit. Après 4 cures de rituximab entre décembre 2013 et septembre 2017, on notait une amélioration du score de Rodnan modifié (passant de 31 à 13) et un ralentissement de l’atteinte pulmonaire.

Plusieurs études, dont l’étude cas-témoin EUSTAR en 2014 portant sur 63 patients sclérodermiques, montraient une tendance à l’amélioration de la sclérose cutanée évaluée par le score modifié de Rodnan et du syndrome restrictif par l’amélioration de la CVF, voire de la DLCO au cours de l’utilisation du rituximab dans les sclérodermies systémiques diffuses, associée à une bonne tolérance clinique et biologique [2Jordan, et al. Effects and safety of rituximab in systemic sclerosis : an analysis from the European Scleroderma Trial and Research (EUSTAR) group Ann Rheum Dis 2015 ;  74 : 1188-1194 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Or, l’étude randomisée et contrôlée portant sur des formes précoces de sclérodermie systémique de Boonstra et al. ne retrouve pas d’efficacité significative sur le plan cutané et pulmonaire entre rituximab et placebo [3Boonstra, et al. Rituximab in early systemic sclerosis Rheum Musculoskelet Dis 2017 ;  3 : e000384

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Chez nos patients, l’introduction de l’anticorps monoclonal anti-CD20 semble améliorer la sclérose cutanée avec une tendance à la diminution du score de Rodnan modifié et d’une amélioration des capacités pulmonaires ou du moins de leurs stabilisations dans les deux derniers cas.

Bien que l’amélioration du score de Rodnan dans ce contexte puisse être expliquée par l’histoire naturelle de la forme systémique diffuse et par son évaluation opérateur-dépendant, le rituximab pourrait être une alternative thérapeutique intéressante et bien tolérée dans la sclérodermie systémique. D’autres études randomisées sont cependant nécessaires pour évaluer son efficacité ainsi que la posologie optimale.