Les complications immédiates causées par l’implantation erronée de matériel lors des arthrodèses sont possibles. Aucune complication immédiate lors du retrait de matériel implanté n’a été rapportée au niveau du rachis. Nous rapportons le cas de la migration intrapéritonéale d’une vis pédiculaire lors de sa tentative de retrait. Celle-ci a traversé le muscle psoas avant de perforer une anse intestinale grêle, déclenchant un choc hémorragique et une péritonite par perforation. Nous analysons les causes et mécanismes qui ont conduit à cette migration exceptionnelle en vue de faire partager les mesures préventives. Le placement extra pédiculaire initial et la pression à exercer sur la vis pour effectuer son retrait sont responsables de cet incident grave.