La tarification à l’activité présente, en dépit d’un gain de productivité évident, un certain nombre de limites. Son caractère inflationniste, son absence de pilotage par la qualité, le fractionnement des séjours, et la divergence d’intérêt des acteurs médicaux et économiques qu’elle peut susciter, nous amènent à réfléchir à des modèles alternatifs.

Le financement à l’épisode de soin est un modèle économique visant à regrouper l’ensemble des financements des acteurs présents tout au long du parcours patient au sein d’une seule et même enveloppe tarifaire. Cette alternative à la tarification à l’activité, et à la rémunération à l’acte pour la médecine de ville, est actuellement expérimentée aux États-Unis, et en Europe de type « Bundled Payment ».

Au travers de l’exemple de la chirurgie de pontages coronarien, il est possible de préciser la manière dont cette enveloppe financière serait calculée. Elle se baserait sur l’analyse du coût moyen de chaque étape du parcours, auxquels viendrait s’ajouter un facteur de complication issu d’une corrélation entre l’occurrence et le coût de chacune d’entre elles. La répartition de cette enveloppe entre les différents acteurs serait pilotée par la structure MCO, qui établirait des conventions avec les acteurs du SSR et de la médecine de ville. La qualité de la prise en charge serait pilotée par des indicateurs de performance précis.

Ce modèle expérimental établi pour un acte précis pourrait être élargi à différentes activités.