Les anomalies pupillaires peuvent concerner la taille de l'une ou des deux pupilles et/ou leur réactivité lors des variations de l'ambiance lumineuse. Certaines pathologies pupillaires traduisent des situations d'urgence, c'est pourquoi il est important de savoir les analyser correctement. La première étape en cas d'anisocorie consiste à déterminer quelle pupille est pathologique, cliniquement et en s'appuyant si nécessaire sur des tests aux collyres. Parmi les situations urgentes, le syndrome de Claude Bernard-Horner douloureux doit faire éliminer une dissection carotidienne ; la présence d'un syndrome de Claude Bernard-Horner chez un nourrisson ou un jeune enfant fait redouter un neuroblastome ; la paralysie du III, surtout si elle s'accompagne de mydriase, doit faire évoquer la possibilité d'un anévrisme terminocarotidien. Les anomalies pupillaires bilatérales sont plus rares, plus difficiles à diagnostiquer, et surviennent pour la plupart dans le cadre de maladies générales lésant le système nerveux périphérique, en particulier le système nerveux autonome. Devant une baisse d'acuité visuelle, le déficit pupillaire afférent relatif, testant la réactivité pupillaire d'une pupille par rapport à l'autre, est un des éléments essentiels du diagnostic de neuropathie optique ; il est particulièrement précieux lorsque le fond d'œil est normal pour pouvoir affirmer le diagnostic de neuropathie optique rétrobulbaire. Cet article débute par un rappel anatomique des voies de la motricité pupillaire. Puis la technique d'examen des pupilles est explicitée. Enfin, les étiologies à évoquer devant un myosis ou une mydriase sont détaillées, en fonction de leur caractère transitoire ou permanent, unilatéral ou bilatéral, ainsi que le bilan à réaliser et le degré d'urgence suspecté. Un récapitulatif sur les tests aux collyres permet à chaque praticien de les utiliser et d'en connaître les indications et limites.

Pupillary abnormalities may relate to the size of one or both pupils and/or their reactivity during changes in the light environment. Some pupillary abnormalities represent emergency situations, which is why it is important to know how to analyze them correctly. The first step in case of anisocoria is to determine which pupil is pathological, clinically and if necessary relying on eye drops tests. Among urgent situations, a painful Horner syndrome must urge to rule out a carotid dissection; a Horner syndrome in an infant or young child generates concerns about neuroblastoma; a third nerve palsy, especially if associated to mydriasis, must evoke the possibility of a terminocarotidian aneurysm. Bilateral pupillary abnormalities are rarer, more difficult to diagnose, and mostly occur as part of general diseases damaging the peripheral nervous system, particularly the autonomic nervous system. In case of visual loss, relative afferent pupillary defect (RAPD) will test the pupillary reactivity of one pupil compared to the other; this test is essential to diagnose unilateral or asymetric optic neuropathy; it is especially valuable when the fundus is normal to be able to affirm the diagnosis of retrobulbar optical neuropathy. This article begins with an anatomical reminder of the pathways of the pupillary motricity. Then the pupil examination technique is explained. Furthermore, the main etiologies of myosis and mydriasis are detailed, according to their transient or permanent character, unilateral or bilateral character; the degree of emergency will also bedetailed in each situation. And to finish, a guideline for eye drop tests will be provided, to allow each practitioner to perform and interprete these tests.