La conciliation médicamenteuse est un procédé multidisciplinaire qui consiste à créer une liste fiable et complète des traitements réellement pris par le patient. Cette liste est ensuite comparée à la prescription d’entrée, dans le but de repérer et de corriger les éventuelles divergences. Le centre coordonné de médecine interne (CCMI) a été choisi pour cette étude, car le nombre de médicaments pris par patient, ainsi que la grande diversité des pathologies, présagent d’un bénéfice important. Évaluer l’intérêt de la conciliation médicamenteuse pour le malade, pour le prescripteur et analyser son impact sur les prescriptions.

Une étude prospective a été réalisée de mai à août 2017 dans le CCMI. Les critères d’inclusion regroupent tous les patients étant admis dans le service depuis moins de 48heures, avec plus de 3 médicaments et pouvant être interrogés (parlant français et conscient). Le bilan médicamenteux d’entrée (BME) est réalisé à partir d’au moins 3 sources différentes : l’entretien patient, le compte rendu d’hospitalisation, les ordonnances apportées, le médecin traitant et l’officine. Cette dernière est systématiquement recherchée de par son exhaustivité. Les divergences entre le BME et la prescription informatisée d’entrée ont été identifiées et transmises aux médecins via le dossier médical informatique. Les divergences ont ensuite été classées en fonction de leur risque vis-à-vis du patient : risque majeur (atteinte possible d’une fonction vitale), significatif ou mineur (médicament pris occasionnellement). La prise en compte des divergences a également été mesurée par la modification de la prescription.

Les BME de 43 patients âgés de 46 à 94 ans (âge moyen 73 ans) ont été réalisés par l’externe en pharmacie. Sur 436 médicaments (soit 10,1 médicaments par patient), 63 divergences non intentionnelles (1,5 par patient) ont été identifiées dont 42 à risque majeur ou significatif. Une modification de prescription a eu lieu dans 76 % des cas (n=48). Les divergences non modifiées (15) au niveau de la prescription ont été, soit vues par le médecin et donc supposées intentionnelles (n=6 divergences dont 3 risques mineurs et 3 risques significatifs) soit non vues (n=9 divergences, pouvant s’expliquer par le manque de communication à la mise en place de la conciliation et au moment du changement d’interne). Les divergences correspondaient dans 52 % des cas à une omission de médicament, pour 38 % à un problème de posologie et pour 10 % à un ajout de médicament antérieurement pris par le patient mais arrêté.

Cette expérience de conciliation médicamenteuse a permis de sécuriser la prise en charge médicamenteuse des patients hospitalisés : 62 % des divergences sont facilement évitées par le BME réalisé par les pharmaciens de la PUI.