Le syndrome néphrotique idiopathique (SNi) constitue la glomérulopathie acquise la plus fréquente responsable de plus 90 % des SN chez l’adulte. Son traitement repose en première intention sur la corticothérapie prolongée à fortes doses. En cas d’échec, l’ajout d’immunosuppresseurs (IS) plus spécifiquement la ciclosporine représente une alternative. Le tacrolimus a montré, dans un nombre limité d’études et en association aux corticoïdes, son intérêt dans le SNi. Nous rapportons le cas d’un patient atteint d’un SNi traité par le tacrolimus en monothérapie.

M. X. (42 ans) a développé un SNi impur confirmé cliniquement par un syndrome œdémateux, une hypertension artérielle et biologiquement par une protéinurie à 8,4g/24h, une hypoalbuminémie à 20g/L, une hypoprotidémie à 41g/L et une hématurie. Il présente une complication, une dyslipidémie. Après un traitement symptomatique par le furosémide, le ramipril et l’atorvastatine, le patient a reçu dans un premier temps du rituximab (8 doses à 375mg/m²), puis du tacrolimus à la dose initiale de 0,10mg/kg/j. La dose de tacrolimus a été adaptée en fonction des concentrations résiduelles sanguines (cibles 8 à 10ng/mL) mesurées par électrochimiluminescence. Les paramètres biologiques ont été étudiés pendant toute la période de suivi du patient (8 mois).

Le traitement par rituximab a conduit à une rémission partielle de la protéinurie (diminution de 21 %). Un mois après l’initiation de la monothérapie par tacrolimus, la protéinurie a diminué de 83 % et est passée à 1,4g/24h. La concentration résiduelle du tacrolimus était alors à 7,2ng/mL. Après une remontée de la protéinurie à 2,94g/24h suite à un problème d’adhésion au traitement (tacrolimus sanguin indétectable), la posologie du tacrolimus a été augmentée à 0,18mg/kg/j et la concentration a atteint une valeur supérieure à la cible (12ng/mL). La protéinurie a ensuite rediminué et s’est stabilisée à 1,3g/24h. La concentration élevée du tacrolimus a conduit à une hyperkaliémie, effet indésirable concentration-dépendant de cet IS, traitée par kayexalate. Devant une réponse clinique très favorable, après évaluation du rapport bénéfice/risque, il a été décidé de poursuivre le tacrolimus à cette concentration cible de 12ng/mL. La décision d’utiliser le tacrolimus sans corticothérapie plutôt que la ciclosporine était de limiter les effets indésirables de la corticothérapie et l’hypertrophie gingivale et l’hirsutisme spécifiques de la ciclosporine.

L’intérêt du cas clinique présenté ici, est le traitement inhabituel du SNi par tacrolimus sans association aux corticoïdes. Après induction par le rituximab, le tacrolimus a montré son efficacité prouvée par une diminution de 85 % de la protéinurie et la disparition des signes cliniques. Cependant, des études complémentaires restent nécessaires pour évaluer l’efficacité et la tolérance du tacrolimus à long terme et de déterminer une cible thérapeutique.