La conciliation médicamenteuse (CM) est un processus formalisé qui permet de prévenir ou corriger les erreurs médicamenteuses. Elle permet d’optimiser la prise en charge des patients dès leur entrée à l’hôpital en établissant la liste des traitements personnels et sécurise le parcours de soins. Cette démarche est mise en place dans le Service de gastro-entérologie (13 lits) de l’hôpital d’instruction des Armées (HIA) Sainte-Anne à Toulon. L’objectif de cette étude est d’analyser les divergences entre la liste établie et l’ordonnance d’hospitalisation afin d’évaluer l’impact de la CM.

De janvier à août 2017, les patients de plus de 65 ans transférés des urgences vers le service de gastro-entérologie sont conciliés de manière rétroactive. La CM d’entrée est renseignée à l’aide d’une fiche d’information, d’un guide d’entretien et de plusieurs sources d’informations (compte-rendu des urgences, des hospitalisations antérieures, pharmacien d’officine, médecin traitant, EHPAD…). Elle permet d’identifier les divergences intentionnelles (DI) ou non intentionnelles (DNI) avec l’ordonnance d’hospitalisation. Les DNI sont cotées en fonction de leur impact clinique : N1 : « sans risque de dommage », N2 : « traitement ou surveillance accrue sans risque de dommage », et N3 : « risque de dommage avéré ».

Au total, 84 patients présentant une moyenne d’âge de 77 ans et un temps de séjour à l’hôpital d’environ 8jours sont conciliés. Leur ordonnance de ville comporte en moyenne 9 médicaments. Le temps moyen de conciliation est de 100minutes. Au total, 441 divergences sont identifiées dont 236 non intentionnelles. Soixante-six patients présentent au moins une DNI, soit 79 %. Le nombre de DNI corrigées par le prescripteur est de 78 %. La cotation des impacts cliniques N1, N2 et N3 pour ces DNI corrigées est respectivement de 61 %, 32 % et 7 %. Parmi, 58 % sont dues à des erreurs par omission, 26 % à des erreurs de posologie, 8 % à des erreurs de médicament et 8 % à des erreurs dans le rythme d’administration. Les classes ATC les plus représentées sont le système cardiovasculaire (28 %), les voies digestives et le métabolisme (21 %), le système nerveux (11 %) et les organes sensoriels (9 %).

Le nombre élevé et la gravité des DNI détectées soulignent l’importance du pharmacien clinicien aux côtés des équipes soignantes. La mise en place de cette démarche est accueillie favorablement dans le service de soins et permet de promouvoir le lien ville–hôpital. Maintenir cette activité pour lutter contre l’iatrogénie et l’étendre à la conciliation de sortie sont des enjeux majeurs qu’il faudra néanmoins concilier au vu du temps pharmacien nécessaire, de la disponibilité des prescripteurs et de l’accessibilité au dossier pharmaceutique (DP) à l’HIA.