We have been using the stereotactic methodology of Talairach for Linac radiosurgery of cerebral arteriovenous malformations since 1984, and updated it with addition of CT and MR images into the stereotactic space. The target remains defined, as in most other centers, by stereotactic angiography. However, tridimensional configuration of cerebral arteriovenous malformations is better defined using MR or CT-angiography. Therefore, pre-radiosurgical imaging tends to combine multimodal images oriented into the stereotactic space. Frame-based radiosurgery, with invasive frame placement, will be replaced in the future by frameless irradiation with real-time tracking of the patients head, as performed by the recently described Cyber-knife. Intraoperative X-ray will be no longer long-distance fixed equipments but mobile, short-distance fluoroscopic systems integrated in the surgical workstation environment. Finally, biplane conventional angiography performed for cerebral arteriovenous malformations identification will be replaced by CT and MR-angiography, except in some cases who could still require DSA for accurate target identification.

La méthodologie stéréotaxique que nous utilisons pour la radiochirurgie (RC) des malformations artério-veineuses cérébrales (MAVc) depuis 1986 dérive de celle de Talairach, mise progressivement à jour avec l'intégration des images numérisées TDM et IRM. La définition de la cible repose encore, comme dans la plupart des autres centres, sur la télé-angiographie en conditions stéréotaxiques. Mais la configuration spatiale de la MAVc parfois complexe est mieux étudiée par l'imagerie tridimensionnelle (IRM, ARM, angioscanner). L'évolution de la méthodologie de repérage se fait donc vers une imagerie multimodale intégrée et orientée dans l'espace cérébral. La fixation chirurgicale d'un cadre stéréotaxique, encore garant aujourd'hui de la fiabilité de la procédure de RC, ne sera à terme plus indispensable. La technique du Cyberknife, encore en évaluation, en est un exemple. La radiologie de salle d'opération se tourne vers des systèmes mobiles de radiographies et scopie à courte distance, asservis aux consoles de traitement d'images. Enfin, l'imagerie des MAVc abandonnera à terme l'angiographie biplanaire actuelle au profit d'images angiographiques issues du scanner et de l'IRM, l'angiographie digitalisée n'étant plus réalisée qu'à titre de recours dans des cas particuliers.