En 2007, l’Afssaps a accordé un protocole temporaire autorisant l’usage du rituximab (RTX) pour traiter les patients atteints de pemphigus (p.) cortico-résistant, cortico-dépendant, résistant aux immunosuppresseurs (IS) ou ayant une contre-indication. Cette étude rétrospective permet l’état des lieux de l’utilisation pratique du RTX, dans ce contexte, chez les patients atteints de p. vus dans notre centre entre 2007 et fin 2016.

Parmi les 174 patients atteints de p. vus dans notre centre depuis 2007, 43 (17H/26 F) ont reçu une ou plusieurs cures de RTX en dehors d’essai contrôlé (certains en avaient reçu dans d’autres centres auparavant). L’âge au diagnostic était de 46 ans [20–76], et le diagnostic était celui de p. vulgaire chez 34 patients, p. foliacé chez 7 et p. paranéoplasique chez 2. Tous les patients ont reçu en première intention une corticothérapie générale (CT) dont 74 % à une dose d’au moins 1mg/kg/j. Trente des 43 patients (70 %) ont eu un IS en adjuvant, soit d’emblée (protocole type Lever faible) ou en cas de résistance ou dépendance à la CT. L’âge médian lors de la première cure de RTX (C1) était de 51 ans [22–87] avec une médiane de 3 ans depuis le diagnostic. Les patients ont reçu en moyenne 2,4 cures de RTX (4333mg en moyenne), avec une majorité de cycles « complets » (4 perfusions de 375mg/m² S1-4 ou 2 de 1000mg à j1–j15) et 20 % de cycles « courts » (1 perfusion de 1000mg). La cure était prescrite lors de la première poussée de la maladie en cas de corticorésistance ou de p. paranéoplasique dans 10 cas, pour une rechute dans 63 cas, dans le cadre d’une cure de « consolidation » en cas de non-RC à M6 de C1 (9 patients) ou entre M6 et M12 pour le maintien de la RC (22 cures) pour les p. particulièrement difficiles à contrôler et nécessitant un sevrage complet ou quasi complet en CT. Malgré des rechutes chez 44 % des patients après C1, 77 % étaient en RC lors du dernier contrôle et 70 % sans traitement (42 %) ou sous traitement minimal (28 %) (Annexe A).

Les p. sont des maladies particulièrement chroniques et corticodépendantes. Les résultats obtenus après usage du RTX chez une population de 43 p. Cortico-résistants ou -dépendants, non sélectionnés, sont donc remarquables : 77 % de RC au dernier contrôle et 70 % sans traitement ou sous traitement minimal. Ce résultat est globalement supérieur aux résultats obtenus lors des autres études utilisant le RTX en seconde intention. Ceci est probablement lié au choix de proposer des cures de RTX aux patients qui ont rechuté de multiples fois et chez lesquels une corticothérapie à dose moyenne ne peut plus s’envisager.

Cet état des lieux de l’usage en pratique du RTX chez des patients atteints de p. corticorésistants ou -dépendants nécessite une étude rétrospective multicentrique afin de pourvoir conforter ces données et établir des recommandations de bon usage du RTX adaptées à cette population.