L’intérêt de la corticothérapie locale forte (CLF) a été démontré dans la pemphigoïde bulleuse (PB) mais elle pose des problèmes pratiques et n’est pas dénuée d’effets adverses notamment cutanés. Le méthotrexate (MTX) a montré son efficacité à visée d’épargne cortisonique. Pour pallier ces inconvénients de la CLF, un essai de non-infériorité a évalué tolérance et efficacité du MTX à faible dose en première intention afin de tester l’hypothèse qu’il n’est pas plus toxique et au moins aussi efficace que la CLF prolongée pour maintenir une rémission complète obtenue par une CLF initiale courte.

Cet essai randomisé national réalisé par le groupe Bulles a comparé : CLF par propionate de clobétasol (PC) pendant 4 à 6 semaines, d’emblée associé à du MTX à faible dose (dose initiale 10 à 12,5mg/sem) pendant 9 mois (bras A) versus PC seul à doses dégressives pendant 9 mois (bras B). Le critère de jugement principal était le taux de survie avec ou sans rechute à 9 mois. Les critères secondaires incluaient : taux de contrôle initial de la PB (à 4 semaines), survenue et fréquence de rechutes après contrôle initial, taux d’événements indésirables graves (EIG) et survie sans rechute. Le calcul du nombre de patients a été basé sur l’hypothèse d’une différence maximale acceptable de taux de survie de 15 % entre les 2 groupes.

Trois cent PB ont été inclus mais le recrutement n’a concerné qu’une fraction des patients PB (10 à 15 %) en raison des critères d’exclusion liés au MTX (fonction rénale notamment). Le taux de sortie d’essai a été de 53,4 %, sans différence entre les 2 bras (décés, rechutes, EIG ou perdus de vue). Le taux de décès en cours d’étude a été de 8,1 % (A) et 11,2 % (B) sans différence significative mais davantage considérés comme liés au traitement dans le bras A. Un contrôle initial était obtenu à 98 % (A) vs 91 % (B) (p=0,019). Les taux de guérison/rémission en fin d’étude étaient de 75,4 % (A) vs 57 % (B) (p=0,002). Les taux de rechutes en cours d’essai étaient de 25 % (A) vs 42,5 % (B) (p=0,004), avec des rechutes plus précoces dans le bras A (dans les 2 premiers mois). Le nombre total d’EIG était similaire entre les 2 bras mais concernait plus de patients dans le bras A (35 % vs 23,7 %) et considérés plus souvent liés au traitement. Ces EIG du MTX étaient attendus (infections et cytopénies surtout) et n’ont pas entravé la poursuite du traitement dans la majorité des cas.

Cet essai démontre la non-infériorité du traitement combiné qui permet, par un arrêt rapide de la CLF et le maintien de la rémission par le MTX seul, une prise en charge plus simple en pratique et sans surmortalité. Toutefois, ce résultat ne concerne qu’une fraction de patients plutôt en bon état général sans comorbidité viscérale sévère.

Ce schéma pourra être proposé dans la PB avec les limitations d’emploi du MTX chez ces patients âgés et fragiles.