Face à l’augmentation des indications de l’immunothérapie en cancérologie, notre attention doit porter sur les effets secondaires immunomédiés liés à l’inhibition des check points immunologiques. Nous rapportons à notre connaissance la 1ère observation de réactivation d’une granulomatose avec polyangéite (GP) suite au traitement par nivolumab (anti-PD1) d’un adénocarcinome pulmonaire (ADK-P).

Une femme de 50 ans suivie pour un ADK-P avec métastases osseuses et hépatiques en 4^e ligne de chimiothérapie (platine-taxotère-gemzar-nivolumab) était adressée pour la prise en charge d’ulcérations cutanées multiples. Ses antécédents étaient une tuberculose dans l’enfance, une GP avec atteinte pulmonaire ayant bénéficié en 2011 de cures de cyclophosphamide associées à une corticothérapie orale relayée par de l’azathioprine puis par 4 cures de rituximab et enfin du mycophénolate mofétil, considérée en rémission depuis fin 2014. Face à la progression locale et la forte expression de PD1 de l’ADK-P, un traitement par nivolumab était débuté. Après 2 cures, elle présentait un nouveau nodule excavé du lobe supérieur gauche et une aggravation des lésions cutanées, évoluant depuis 6 semaines environ, à type de folliculites et de nodules sous-cutanés dont certains s’abcédaient et fistulisaient à la peau. Le nivolumab était arrêté ; une corticothérapie à 0,7mg/kg était introduite et l’exérèse de chaque lésion était effectuée. L’histologie retrouvait des granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires, palissadiques, avec nécrose centrale en faveur d’un pyoderma gangrenosum-like. La patiente était alors adressée pour défaut de cicatrisation postopératoire. L’examen révélait des ulcérations cutanées multiples en lieu et place des chirurgies, une perte de la dent n^o 22 avec, en regard, une lésion gingivale exophytique violacée conférant un aspect framboisé associée à une lyse osseuse et une hyperplasie gingivale en regard de la dent n^o 21. Le diagnostic de rechute de la GP était retenu et confirmé par la négativité des cultures à la recherche de bacille de Koch, la présence de c-ANCA à 40UI/mL et d’anticorps anti-PR3 à 7UI/mL.

Seul 1 cas de GP induite est rapporté après 1 cure de pembrolizumab chez une femme aux antécédents de mélanome métastasé qui avait été traité préalablement par 4 cures d’ipilimumab et 2 cures de dacarbazine. Dans la physiopathologie de la GP, on retrouve un polymorphisme du gène PDCD1 codant PD1 et une expression aberrante de PD1 sur les lymphocytes Th. Le rôle de PD1 est donc important dans la GP (Annexe A).

Nous rapportons, à notre connaissance, le 1^er cas de réactivation de GP sous anti-PD1. Face à des antécédents de maladie auto-immune (MAI), l utilisation d’inhibiteur de check point doit être effectuée avec précaution. Tout signe, même anodin, pouvant entrer dans le cadre de la MAI devrait être exploré par un spécialiste de l’organe ou par un interniste.