Les anti-CTLA4 et anti-PD1 sont des inhibiteurs de check-point (CPI) efficaces au cours du mélanome métastatique et de nombreuses autres néoplasies, notamment le carcinome rénal à cellules claires. Les effets secondaires d’ordre immunologique, notamment cutanés sont à présents mieux connus. Nous rapportons 2 cas ayant présenté une réaction inflammatoire sur des lésions cutanées pré-existantes.

Patient n^o 1 : homme de 60 ans, traité par ipilimumab (anti-CTLA4)+nivolumab (anti-PD1) en première ligne pour un mélanome métastatique. À j10 de sa première perfusion : éruption fébrile lichénoïde généralisée avec inflammation des nævus préexistants, intéressant les membres inférieurs et le tronc. L’examen histologique sur les membres inférieurs montrait un aspect de toxidermie lichénoïde. La biopsie d’un nævus abdominal montrait un nævus nævo-cellulaire bénin dissocié par un infiltrat lymphocytaire focalement lichénoïde. Patient n^o 2 : homme de 65 ans, traité par nivolumab en 2^e ligne pour un carcinome rénal à cellules claires métastatique pulmonaire et ganglionnaire. À 6 mois de traitement, réaction inflammatoire papuleuse et jaunâtre surmontée de lésions kératosiques frontales. L’examen histologique montrait une réaction granulomateuse sarcoïdosique et un infiltrat lymphocytaire sous des lésions de kératose actinique. Dans les 2 cas, les lésions étaient spontanément résolutives.

La toxicité cutanée des CPI est fréquente (jusqu’à 40 % des patients sous combinaison ipilimumab–nivolumab). Elles sont souvent décrites comme lichénoïdes, parfois psoriasiformes beaucoup plus rarement granulomateuses. L’inflammation de lésions cutanées (nævus, kératoses actiniques) préexistantes a jusqu’à présent été peu rapportée. L’infiltrat lymphocytaire, majoritairement CD8 dans la littérature, rappelle celui décrit dans les lichens plans, avec une composante épithéliale nécrotique et spongiotique plus importante. Des travaux récents (Balko et al., ASCO 2017) montrent l’existence de clones lymphocytaires T communs dans les tissus tumoraux (mélanome) ciblés par l’immunothérapie et les organes cibles des réactions toxiques. La spécificité antigénique n’a pas été étudiée. Dans le cas de notre premier patient, le mécanisme impliqué, bien qu’incertain, pourrait être une cible mélanocytaire commune, partagée entre mélanome et nævus. Récemment, la présence de cellules CD8+ spécifiques de MART-1 et glycoprotéine-100 ont été mises en évidence dans un phénomène de régression de nævus chez un patient présentant un mélanome (Annexe A).

Des réactions inflammatoires réactionnelles, granulomateuses et lichénoïdes, sur des lésions cutanées tumorales préexistantes sont décrites sous immunothérapie (inhibiteurs des checkpoints). Une meilleure compréhension de la dynamique des clones lymphoïdes activés et de leurs antigènes cibles pourrait peut-être permettre de prédire ou prévenir certaines de ces toxicités.