Les anti-PD1 ont transformé la prise en charge du mélanome métastatique (MM) mais leur utilisation doit être prudente chez les sujets immunodéprimés et en particulier chez les transplantés. Nous rapportons une observation de rejet de greffon rénal chez un patient traité par pembrolizumab (PBZ) pour un MM.

Un patient de 71 ans greffé en 2004 pour néphropathie à IgA était redialysé en 2015. Le greffon était laissé en place et une corticothérapie générale à 5mg/j poursuivie. En 2016, il était opéré d’un mélanome de la cuisse T4bN3M0, BRAF V600E ; 4 mois après, apparaissaient des métastases ganglionnaires et digestives inopérables. En raison d’une évolution lente du MM et d’un état général médiocre (ECOG 2), du PBZ était administré en première ligne. Deux jours après la seconde perfusion apparaissaient des douleurs du flanc droit, ainsi qu’une hématurie macroscopique. Le scanner montrait un greffon de taille augmentée, hypodense, avec infiltration péri-rénale et épanchement péritonéal, évocateurs de rejet. Une détransplantation était pratiquée ; l’anatomopathologie du greffon montrait des lésions de nécrose hémorragique, avec fibrose interstitielle, atrophie tubulaire et sclérose glomérulaire. Le PBZ était repris et bien toléré.

Les cas publiés de patients greffés traités par immunothérapie sont rares : 8 greffés rénaux : 3 sans complication (sous ipilimumab, n=2, ou nivolumab, n=1) et 5 avec rejet du greffon, respectivement sous PBZ en 1e ligne (n=2) ou après ipilimumab (n=1), nivolumab en 1e ligne (n=1) ou après ipilimumab (n=1), 2 greffés hépatiques traités par ipilimumab sans rejet. Aucun cas de traitement chez des greffés cardiaques ou pulmonaires (où un rejet induit mettrait en jeu le pronostic vital) n’est rapporté. Les caractéristiques du rejet sont la survenue quelques jours ou semaines après le début de l’anti-PD1, d’un rejet histologiquement cellulaire ou mixte (avec surexpression de PD-1 et PD-L1 montrée dans un cas), sans autre toxicité immunologique concomitante, sans corrélation avec l’activité anti-tumorale (2 progressions, 1 régression, 2 cas non précisés). Les thérapies ciblées semblent donc devoir être privilégiées dans ce contexte. Si une immunothérapie est indiquée, la littérature incite à préférer l’ipilimumab (aucun cas publié de rejet de greffe en monothérapie, n=6) aux anti-PD-1. Certains auteurs suggèrent une adaptation préalable de l’immunosuppression : majoration de dose des corticoïdes, passage aux inhibiteurs de mTOR. Ces propositions nécessitent toutefois une confirmation sur des effectifs plus importants.

Les immunothérapies ne doivent être prescrites chez le greffé rénal qu’après évaluation précise du rapport bénéfice/risque et avis du centre de greffe. Il semble important de rapporter ces cas afin d’améliorer la gestion de l’immunothérapie chez les greffés.