Les patients porteurs d’un mélanome métastatique BRAF (V600) muté sont éligibles à un traitement par inhibiteur de BRAF (BRAFi) et inhibiteur de MEK (MEKi), mais le délai de l’analyse d’un tissu tumoral peut s’avérer incompatible avec la prise en charge d’un patient à un stade très avancé. Nous rapportons l’observation exceptionnelle d’une patiente pour laquelle l’analyse de l’ADN circulant a permis un traitement de sauvetage d’un mélanome métastatique « explosif » et pour laquelle nous avons réalisé une cinétique d’évolution des copies BRAF mutées sous traitement.

Une femme de 63 ans était adressée pour un tableau poly-métastatique d’installation très rapide avec un volume tumoral majeur (tumeurs coliques, gastriques, carcinose péritonéale, métastases pulmonaires, surrénaliennes, mésentériques, osseuses, vésiculaires et cérébrale). Des biopsies coliques et ganglionnaires concluaient à des métastases de mélanome. La patiente avait eu un mélanome primitif de la cuisse 15 ans plus tôt, de statut BRAF inconnu. Son état général était profondément altéré (Karnofsky 30 %) avec ascite et anorexie ; la LDH était à 2×la normale. Devant la gravité du tableau clinique et l’extrême rapidité d’évolution, une prise en charge d’emblée palliative était discutée et il a finalement été décidé de tenter un traitement d’urgence. Nous avons donc recherché la mutation BRAF sur ADN circulant : un échantillon de plasma a été analysé (test Idylla ctBRAF mutation, Biocartis) et a permis en moins de 2h de mettre en évidence la mutation V600E (confirmée sur tissu 15j plus tard). Le traitement par inhibiteur de BRAFi+MEKi a ainsi été débuté le jour même. Une amélioration clinique a été observée en 4 jours avec régression complète de l’ascite en 8 jours. Une analyse quotidienne par PCR digitale (système QS3D, ThermoFischer) à partir d’ADN circulant extrait à l’aide du kit QIAmp circulating nucleic acid (Qiagen) a montré une augmentation des copies BRAF mutées dans le plasma après 1 jour de traitement, un maximum à 3 jours, puis une très nette diminution. La patiente a pu sortir d’hospitalisation à j10. L’évaluation à 2 mois objectivait une réponse majeure (régression masse tumorale de 86 % au scanner) et une disparition des copies BRAF mutées.

Plusieurs équipes, dont la nôtre, ont montré qu’il est possible de détecter les altérations génétiques d’une tumeur dans l’ADN tumoral circulant. Nous montrons pour la première fois qu’en situation d’urgence, cette analyse permet de mettre en œuvre rapidement un traitement. De plus, l’analyse cinétique des copies mutées n’avait jamais été faite auparavant et est très informative. L’augmentation initiale de la concentration en ADN muté BRAF signe probablement la lyse tumorale, puis la disparition des copies mutées l’efficacité du traitement (Annexe A).

L’analyse de l’ADN circulant est une technique de choix dans des situations d’urgence.