Le nivolumab, anticorps monoclonal anti-PD1, est indiqué en monothérapie dans le traitement des mélanomes de stade IIIc inopérables ou métastatiques. Les principaux effets indésirables rapportés sont immunologiques (pneumopathies, colites, néphrites, désordres thyroïdiens). Nous rapportons un cas de coma acidocétosique révélant un diabète insulinodépendant induit par nivolumab.

Une patiente de 80 ans, sans antécédent de diabète, était traitée pour un mélanome métastatique pulmonaire et cérébral muté BRAF V600E par nivolumab (3mg/kg/2 semaines) en deuxième ligne, du fait d’une intolérance à l’association dabrafénib–tramétinib. Vingt jours après la troisième injection, la patiente était hospitalisée pour altération de l’état général avec confusion et dysarthrie. Alors que le scanner cérébral retrouvait un état stable de la métastase connue, la patiente présentait une dégradation brutale de la conscience avec score de Glasgow à 8. Le bilan biologique retrouvait une hyperglycémie à 63,52mmol/L et une acidocétose (pH à 6,9, hypocapnie à 13,9mmHg, bicarbonates à 2,6mmol/L, acétonurie). L’HbA_1c était à 9,1 % ; le peptide C était inférieur à 0,1ng/mL et les anticorps anti-GAD II étaient supérieurs à 2000mUI/L (normale inférieure à 10), en faveur d’un diabète auto-immun. Les anticorps anti-IA2, anti-îlots de Langherans étaient négatifs. Une insulinothérapie et une hyperhydratation (NaCl 0,9 % 3L/3h puis 2L/24h) conduisaient à la normalisation du bilan biologique en 24h. L’état général s’améliorait avec disparition des troubles neurologiques. Le diagnostic de coma acidocétosique compliquant un diabète auto-immun induit par le nivolumab était retenu. L’observation a été rapportée au centre régional de pharmacovigilance.

Dans la littérature, on retrouve de rares cas de diabète induit par l’immunothérapie. Deux types de diabète sont rapportés : — diabète auto-immun (auto-anticorps positifs), dont la particularité est la rapidité d’apparition et la gravité du tableau clinique. En effet, notre patiente avait une glycémie normale trois semaines auparavant — diabète fulminant, sans anticorps, caractérisé par une acidocétose apparaissant rapidement après le début des symptômes cliniques d’hyperglycémie avec HbA_1c paradoxalement normale ou peu augmentée (contrairement à notre patiente) et absence d’insulinosécrétion. La reprise de l’immunothérapie peut être envisagée après introduction du traitement substitutif par insuline.

Les signes cliniques de diabète sont à rechercher avant chaque perfusion. Le dosage de la glycémie est justifié dès la survenue d’une altération de l’état général ou de troubles neurologiques sous anti-PD1, afin de ne pas retarder le diagnostic de diabète auto-immun induit, rare mais potentiellement sévère. Cette toxicité pourrait être plus fréquente en cas d’utilisation combinée ou séquentielle des immunothérapies, dont l’indication est élargie à de nombreuses néoplasies métastatiques.