La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) dell'adulto è un edema polmonare di permeabilità che si verifica a seguito di un'aggressione diretta o indiretta della membrana alveolocapillare, associata a un'infiammazione polmonare intensa e a un'ipossiemia grave. È stata ridefinita nel 2012. La prevalenza in terapia intensiva è del 10% e la mortalità è del 40%. La gestione si concentra sull'assistenza ventilatoria invasiva. La principale preoccupazione del terapeuta è quella di scegliere razionalmente le impostazioni del ventilatore in modo da non indurre ulteriori lesioni ai polmoni. Le attuali raccomandazioni sono di mantenere la PaO₂ (pressione arteriosa di ossigeno) tra 55 e 80 mmHg, di limitare il volume corrente compreso tra 4 e 8 ml/kg di peso predetto con la dimensione e di mantenere la pressione plateau di fine inspirazione a 28-30 cmH₂O. Una curarizzazione precoce e breve (48h) e il posizionamento in decubito ventrale per almeno 16 ore al giorno riducono la mortalità nei pazienti con PaO₂/F_IO₂ (frazione inspirata di ossigeno) inferiori a 150 mmHg. Un'elevata pressione espiratoria positiva (≥ 15 cmH₂O) deve essere riservata ai pazienti il cui potenziale di reclutamento polmonare è elevato o ai malati più ipossiemici. Una pressione espiratoria positiva inferiore (≥ 5 cmH₂O e ≤ 10 cmH₂O) è preferita nei pazienti con un potenziale di reclutamento basso o nei malati meno ipossiemici. Mantenere un bilancio idrico negativo, una volta controllata la fase di shock, permette di ridurre il numero di giorni senza ventilazione meccanica. In caso di ARDS non risolutiva, può essere avviata una terapia steroidea. Non è più consigliabile la ventilazione tramite oscillazione ad alta frequenza. Sono in corso molte valutazioni: impostazione del VT (volume corrente) sulla pressione motoria, ventilazione spontanea precoce, livello di PEP (pressione espiratoria positiva) guidato dalla pressione transpolmonare, epurazione extracorporea dall'anidride carbonica, ossigenazione extracorporea.