Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) est la conséquence d’une hyperactivation des lymphocytes T (LT) CD8 et des macrophages. Le SAM est responsable de cytopénies, souvent profondes, dont les complications (infections, hémorragies) sont la principale cause de mortalité. La prise en charge repose sur le traitement étiologique, si la cause a pu être identifiée. Toutefois, chez l’adulte, le VP16 est le traitement d’urgence en cas de SAM sévère, dans l’attente du traitement étiologique, via une inhibition rapide et sélective des LT CD8 activés. Son instauration précoce semble associée à un meilleur pronostic [1Imashuku S., et al. Requirement for etoposide in the treatment of Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis J Clin Oncol 2001 ;  19 : 2665-2673 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, ce dérivé de la podophyllotoxine a une toxicité hématologique, pourvoyeuse d’aplasie autour de j10 [2Sinkule A., et al. Etoposide: a semisynthetic epipodophyllotoxin chemistry, pharmacology, pharmacokinetics, adverse effects and use as an antineoplastic agent Pharmacotherapy 1984 ;  4 : 61-71

Cliquez ici pour aller à la section Références], parfois responsable de réticences quant à son utilisation précoce. Afin d’évaluer les risques liés à la toxicité hématologique du VP16 dans le SAM, nous avons comparé 2 populations de SAM ayant reçu ou non un traitement par VP16.

Nous avons recueilli les données des patients ayant été pris en charge pour un SAM dans les services de médecine interne des CHU de Lille et d’Angers entre janvier 2011 et août 2017. Les patients étaient séparés en 2 groupes, VP16+ et VP16−, selon qu’ils aient reçu ou non au moins une perfusion de VP16. Étaient exclus les patients avec : des données manquantes, un H-score inférieur à 50 % et les patients ayant reçu une chimiothérapie à potentiel aplasiant dans les 14jours suivant le diagnostic de SAM dans le groupe VP16−. Les données démographiques, cliniques, biologiques du SAM, étiologiques et thérapeutiques étaient recueillies de j−6 à j30 du diagnostic de SAM. Les données quantitatives sont exprimées en médianes et interquartiles.

Le groupe VP16+ de 31 patients était comparable au groupe VP16− de 22 patients sur l’âge, le sexe et l’indice de masse corporelle. Les étiologies du SAM ne différaient pas, avec une majorité d’hémopathies lymphoïdes (48 % dans VP16+ versus 31 % dans VP16−). Le H-score était plus élevé dans le groupe VP16+ 99,8 % [IC95 % : 96,8 %–99,9 %] que dans le groupe VP16− 97,6 % [IC95 % : 84,1 %–98,6 %] (p=0,049). À j0, les cytopénies, la ferritinémie et la triglycéridémie étaient comparables. Seule la fibrinogénémie était inférieure (p=0,042) dans le groupe VP16+. Le nombre de patients nécessitant une antibiothérapie était plus important dans le groupe VP16+, avec 26/31, contre 11/22 patients dans le groupe VP16− (p=0,0006). Toutefois, le nombre de patients avec une infection prouvée était comparable, 17/31 dans le groupe VP16+ contre 11/22 dans le groupe VP16− (p=0,79). Les principales infections étaient des bactériémies (8), des infections pulmonaires (4) et urinaires (4) dans le groupe VP 16+ et bactériémies (3) et pneumonies (3) dans le groupe VP16−. Une aplasie était observée chez 23/31 patients dans le groupe VP16+, d’une durée médiane de 10jours [IC95 % : 7–12] entre j5 et j15, contre 2/22 patients dans le groupe VP16−. La mortalité globale n’était pas significativement plus importante dans le groupe VP16+, 10/31 (32,3 %) contre 3/22 (13,6 %) (p=0,19), y compris dans les 30 premiers jours, 5 patients (16,1 %) versus aucun (p=0,07). Parmi les 10 décès du groupe VP16+, 1 était lié à une anémie réfractaire, 1 à une CIVD, 8 au caractère réfractaire de la pathologie sous-jacente et aucun à une infection. Dans le groupe VP16−, 1 décès est lié au SAM et 2 à la maladie sous-jacente.

Dans cette série, nous n’avons pas observé plus d’infections prouvées chez les patients du groupe VP16+ malgré la fréquence de l’aplasie. Le recours rapide à une antibiothérapie était lié à la neutropénie fébrile, sans toutefois savoir si la fièvre était relative à une infection. Plus globalement, nous n’avons pas observé de décès lié à une infection dans le groupe VP16+. Un seul décès était possiblement favorisé par l’anémie et la thrombopénie post-VP16 dans un contexte de CIVD dans le groupe VP16+. Les facteurs de mauvais pronostic connus du SAM sont l’âge du patient, la thrombopénie et une hémopathie sous-jacente. L’utilisation rapide du VP16 dans ces SAM sévères semble être un facteur améliorant le pronostic [3Arca M., et al. Prognostic factors of early death in a cohort of 162 adult haemophagocytic syndrome: impact of triggering disease and early treatment with etoposide Br J Haematol 2015 ;  168 : 63-68 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Même si nos 2 populations ne sont pas parfaitement identiques sur la sévérité (H-score), cette étude fournit des données rassurantes sur les complications infectieuses liées à l’utilisation du VP16 dans le SAM.

Sur cette série rétrospective de 53 patients présentant un SAM, nous n’avons pas observé plus d’infections prouvées chez les patients traités par VP16. Par ailleurs, aucun décès n’a été constaté en raison d’une infection contractée dans les 30jours suivant l’administration du VP16. Ces données sont rassurantes quant au recours précoce au VP16 dans le SAM.