En l’absence de saignement, l’initiation d’un traitement est recommandée dans le purpura thrombopénique immunologique (PTI) de l’adulte en cas de thrombopénie <30×10/L. Cependant, ce seuil repose sur une étude rétrospective ancienne (1991) à partir de 117 patients atteints de PTI chroniques [1Cortelazzo S., Finazzi G., Buelli M., Molteni A., Viero P., Barbui T. High risk of severe bleeding in aged patients with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura Blood 1991 ;  77 : 31-33

Cliquez ici pour aller à la section Références]. D’autres auteurs proposent des seuils inférieurs, jusqu’à 10×10/L. De plus, les autres facteurs de risque hémorragique dans le PTI sont mal connus. L’objectif de notre étude était d’évaluer le risque hémorragique selon la numération plaquettaire au diagnostic de PTI chez des patients adultes, et d’identifier les différents facteurs de risque hémorragique.

Nous avons inclus tous les patients inclus dans le registre cytopénies auto-immunes registre Midi-Pyrénéen (CARMEN) entre juin 2013 et mars 2017. Ce registre multicentrique prospectif vise un recueil exhaustif de tous les cas incidents de PTI dans l’ex-région Midi-Pyrénées (3 millions d’habitants). Nous avons aussi inclus les cas de PTI incidents inclus prospectivement dans le registre du centre national de référence (CNR) à l’hôpital Henri-Mondor entre novembre 2015 et mars 2017. La méthodologie du recueil et la base de données sont identiques à celle du registre CARMEN. Le diagnostic de PTI était défini par une thrombopénie <100×10/L et l’exclusion des autres causes de thrombopénie. Nous avons décrit la fréquence des saignements de tout type, des saignements muqueux (épistaxis, bulle hémorragique en bouche) et des saignements graves (hémorragie digestive, intracrânienne ou hématurie macroscopique) selon la numération plaquettaire et selon les variables d’intérêt suivantes : âge, hypertension artérielle, indice de Charlson, ulcère gastroduodénal, exposition médicamenteuse aux antiagrégants plaquettaires (AAP), aux anticoagulants (AC), aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), ou aux inhibiteur de la recapture de la sérotonine (IRS), le caractère secondaire du PTI et la présence d’anticorps antinucléaires. Les seuils de numération plaquettaire ont été calculés par courbe ROC et calcul du meilleur indice de Youden. Pour rechercher les facteurs de risque de saignements ajustés sur la numération plaquettaire, nous avons effectué des modèles de régression logistique multivariée.

Trois cent deux patients ont été inclus. L’âge médian était de 66 ans ; 49,7 % étaient des femmes et 46,8 % avait un indice de Charlson ≥1. Respectivement 19,5 %, 7,6 %, 7,6 % et 6,6 % des patients étaient exposés à un AAP, un AC, un AINS et un IRS. La numération plaquettaire médiane au diagnostic était de 18×10/L. Au diagnostic, 57,9 % des patients présentaient des manifestations hémorragiques, 30,1 % des saignements muqueux et 6,6 % des saignements graves (dont 4 hémorragies intracrâniennes). Les aires sous la courbe liant la numération plaquettaire à chacun des 3 types de saignements étaient respectivement : 84,5 %, 74,2 %, et 63,5 %. Pour les trois catégories de saignement, l’indice de Youden était le plus élevé avec le seuil de <20×10/L. Des manifestations hémorragiques étaient présentes chez 86,0 % des patients avec une numération plaquettaire au diagnostic <20×10/L, contre 27,6 % au-dessus de 20×10 plaquettes/L. On observait des saignements muqueux chez 45,2 % (71/157) des patients avec une numération plaquettaire inférieure à 20×10/L. À l’opposé, la fréquence des saignements graves variait peu selon la numération plaquettaire. En analyse multivariée, les facteurs associés à la survenue de manifestations hémorragiques étaient la thrombopénie profonde (<10×10/L vs >20×10/L : OR=46,3, IC95 % [19,4–110,6] ; entre 10 et 19×10/L vs >20×109/L : OR=5,1, IC95 % [2,3–11,2]), le sexe féminin (OR pour les hommes=0,4, IC95 % [0,2–0,8]) et l’exposition aux AINS (OR=4,4, IC95 % : [1,1–18,7]). Seule la thrombopénie était associée au risque de saignement muqueux (<10×10/L vs >20×10/L : OR=6,2, IC95 % [3,4–11,6] ; entre 10 et 19×10/L vs >20×10/L : OR=2,6, IC95 % [1,1–6,1]). Enfin, seule l’exposition aux AC était associée à un risque de saignement grave (OR=4,5, IC95 % [1,4–14,4]).

Les numérations plaquettaires inférieures à 10×10/L et à 20×10/L étaient des seuils associés de façon majeure à une augmentation du risque de saignements de tout type et de saignements muqueux. Les saignements graves semblent survenir de façon peu dépendante de la numération plaquettaire, soulignant le rôle du terrain du patient et notamment des AC.