L’acidose métabolique à trou anionique élevé est courante en pratique médicale. Elle est le plus souvent liée à l’acide lactique, aux corps cétoniques, à l’insuffisance rénale ou à diverses intoxications. Certaines causes rares sont dues à l’accumulation d’acides organiques. Parmi celles-ci, nous décrivons une acidose pyroglutamique liée à une molécule très fréquemment utilisée.

Mme G, 67 ans, aux antécédents d’ACFA anticoagulée, HTA, asthme et éthylisme chronique, se présente aux urgences en février pour un tableau de rectorragies et anémie, associé à un surdosage en AVK pour lequel elle reçoit un traitement symptomatique. Des gaz du sang effectués révèlent une acidose métabolique (pH 7,33 ; HCO3- 14mmol/L ; PaCO2mmHg ; trou anionique 26mmol/L) sans cause recherchée. Depuis, elle se dit de plus en plus asthénique avec une anorexie (ne consomme que des yaourts) et des selles molles. Elle consomme régulièrement du paracétamol à raison de 3 à 4g/jour. En juillet, elle est adressée aux urgences pour une suspicion d’insuffisance respiratoire aiguë. Le bilan retrouve un syndrome inflammatoire biologique ainsi qu’une acidose métabolique sévère à trou anionique augmenté (pH 7,19 ; PaCO2 14mmHg ; bicarbonates 5,6mmol/L ; TA 33mmol/L). Les lactates sont normaux (1,7mmol/L) ainsi que la chlorémie (99mmol/L) sans autre trouble ionique associé. La cétonémie est non-significative. Une diarrhée glairosanglante apparaît parallèlement, dont les prélèvements sont positifs à Clostridium difficile, justifiant une antibiothérapie par Metronidazole. La patiente reçoit une hyperhydratation IV dont du NaHCO3 1,4 %. Les explorations sont poursuivies, avec un dosage des anions indosés négatifs (éthanol, méthanol, acide salicylique, éthylène glycol). La paracétamolémie faite à H36 est négative. Une chromatographie des acides organiques urinaires est dès lors effectuée, confirmant un pic élevé d’acide pyroglutamique. Dans ce contexte, on évoque une acidose pyroglutamique induite par la prise répétée de paracétamol acutisée par la dénutrition et l’épisode infectieux. Le paracétamol est définitivement arrêté. L’évolution clinique et biologique sans traitement spécifique est par la suite lentement favorable permettant le retour au domicile.

L’acide pyroglutamique (ou 5-oxoproline) est un acide organique, métabolite du cycle du gamma-glutamyl jouant un rôle dans le métabolisme du glutathion, molécule anti-oxydante impliquée dans de nombreux mécanismes métaboliques. Une diminution du glutathion a pour conséquence une majoration de la 5-oxoproline par inhibition du rétro-contrôle négatif (donc une activation) sur la gamma-glutamyl-transférase et donc la gamma-glutamylcystéine, elle-même alors partiellement transformée en 5-oxoproline.

L’acidose pyroglutamique est classiquement décrite chez les enfants [1Berger, et al. Traitement de l’acidose 5-oxoprolinique survenue dans un contexte d’intoxication chronique au paracétamol: place de la N-acétyl-Cystéine ?  Toxicologie analytique et clinique 26 :  (2014). 211-212

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il s’agit alors d’une maladie métabolique héréditaire autosomique récessive par déficit en gluthation synthétase ou 5-oxoprolinase.

Des cas acquis ont également été décrits notamment lors de la prise de paracétamol [2Pitt J., et al. Association between paracetamol and pyroglutamic aciduria Clin Chem 36 1990 ; 173-174

Cliquez ici pour aller à la section Références] En effet, le paracétamol, même à dose physiologique, peut entraîner une baisse du glutathion intracellulaire, en présence d’autres facteurs de risque comme la carence en glycine ou en cystéine (requise pour la formation du glutathion) que l’on observe dans des cas de malnutrition, ou comme l’épuisement chronique du stock de glutathion au cours de l’alcoolisme chronique ou dans les maladies hépatiques [2Pitt J., et al. Association between paracetamol and pyroglutamic aciduria Clin Chem 36 1990 ; 173-174

Cliquez ici pour aller à la section Références]. D’autres facteurs de risque sont décrits tels que les infections, l’utilisation de vigabatrine ou d’antibiotiques (flucloxacilline, nétilmicine) [3Bretaudeau Deguigne M et al. Défaillance multiviscérale et acidose métabolique par accumulation d’acide pyroglutamique dans un contexte de surdosage en paracétamol, codéine et paroxétine. Toxicologie analytique et clinique.

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le sexe féminin est également associé à une augmentation du risque. Notre patiente avait donc de nombreux facteurs de risque : sexe, alcoolisme, malnutrition, abus de paracétamol, infection.

Sur le plan thérapeutique, le plus urgent est de cesser l’exposition au paracétamol et de traiter les facteurs de risque éventuels. L’administration de bicarbonates peut être proposée. La prescription de N-acétyl-cystéine, par son rôle dans le métabolisme du glutathion, peut être logiquement effectuée mais sans aucune preuve actuelle dans les acidoses pyroglutamiques acquises [1Berger, et al. Traitement de l’acidose 5-oxoprolinique survenue dans un contexte d’intoxication chronique au paracétamol: place de la N-acétyl-Cystéine ?  Toxicologie analytique et clinique 26 :  (2014). 211-212

Cliquez ici pour aller à la section Références].

En dépit de son utilisation très fréquente, l’acidose pyroglutamique reste un effet secondaire méconnu du paracétamol.