La maladie de Niemann-Pick de type B (NP-B) est un déficit congénital en sphingomyélinase acide (SMA) lysosomale, de transmission autosomique récessive. Nous rapportons trois observations de patientes atteintes d’une NP-B, révélée à l’âge adulte qui illustrent la variabilité phénotypique de cette maladie.

Observation 1 : une patiente âgée de 60 ans, issue d’un mariage consanguin du premier degré, est adressée pour exploration d’une thrombopénie. Dans ses antécédents, elle avait été hospitalisée douze ans auparavant pour une hépatosplénomégalie avec pancytopénie. L’imagerie abdominale avait montré un foie d’hépatopathie chronique associé à des signes d’hypertension portale ainsi qu’une thrombose de la veine porte. L’enquête étiologique de la cirrhose était restée négative. Le myélogramme et la biopsie ostéomédullaire n’avaient pas été contributives. Entre temps, elle a été perdue de vue puis adressée de nouveau pour une thrombopénie. À la biologie, outre la thrombopénie, il y avait des signes d’insuffisance hépatocellulaire. La reprise de l’interrogatoire nous a appris qu’une NP-B avait était diagnostiquée chez trois fils d’une nièce explorés en pédiatrie pour une splénomégalie et par la suite chez sa nièce dans le cadre de l’enquête génétique. La biologie moléculaire chez notre patiente a mis en évidence une mutation de l’allèle ΔR608 du gène SMPD1 à l’état homozygote confirmant le diagnostic de NP-B. Observation 2 : une femme âgée de 51 ans, issue d’un mariage non consanguin, aux antécédents personnels d’hypercholestérolémie et de fracture de l’humérus a été admise pour exploration d’une dyspnée d’effort. L’examen a objectivé une hépatosplénomégalie et des râles crépitants bilatéraux. Le bilan biologique montrait une cholestase, une hypoalbuminémie, une thrombopénie et un TP bas. Le scanner thoraco-abdominal a conclu à des plages confluentes en verre dépoli au sein desquelles il existait un aspect de « crazypaving » des lobes inférieurs et des segments ventraux des lobes supérieurs ainsi que des calcifications spléniques et surrénaliennes. Le lavage bronchoalvéolaire a montré une hypercellularité avec prédominance de macrophages associés à des inclusions lipidiques et de nombreuses cellules spumeuses. Au myélogramme, la moelle était infiltrée par de nombreux histiocytes bleu de mer. L’activité enzymatique leucocytaire de la SMA était <10 % confirmant le diagnostic de la maladie de NP. La patiente est décédée 8 mois plus tard dans un tableau d’insuffisance respiratoire aiguë. Observation 3 : une patiente âgée de 31 ans, issue d’un mariage non consanguin suivie pour une hypercholestérolémie a été explorée pour une hépatosplénomégalie de découverte fortuite sur une échographie abdominale réalisée pour des coliques néphrétiques. L’examen clinique ainsi que la biologie étaient sans anomalies mis à part l’hépatosplénomégalie. La tomodensitométrie a montré outre l’hépatosplénomégalie, une pneumopathie interstitielle diffuse, laquelle était complètement asymptomatique, sans retentissement clinique ni spirométrique. Devant les antécédents de dyslipidémie, l’hépatosplénomégalie et la découverte de la pneumopathie interstitielle, une maladie de surcharge a été suspectée. L’étude moléculaire a confirmé le diagnostic de NP-B en mettant en évidence la mutation de l’allèle ΔR608 du gène SMPD1 à l’état homozygote.

Nos observations illustrent la variabilité phénotypique de la NM-B chez l’adulte : forme pausymptomatique avec viscéromégalie modérée (observation 3), cirrhose compensée avec insuffisance hépatocellulaire (observation 1), forme complètement asymptomatique chez sa nièce et atteinte respiratoire sévère qui a conduit au décès (observation 2). Cette variabilité peut être expliquée par des niveaux d’activité enzymatique variables en SMA. Étant donné que la confirmation du diagnostic a été faite par la biologie moléculaire seule chez deux patientes et le dosage de l’activité enzymatique de la SMA chez une patiente, nous ne pourrons pas tirer de conclusions quant à une éventuelle corrélation génotype/phénotype ou phénotype et niveau d’activité résiduelle de la SMA. Ceci étant, la mutation ΔR608 représente 90 % des mutations du gène SMD1 dans la population Nord-Africaine, en particulier dans la région du Maghreb. Dans une étude tunisienne portant sur 31 patients, cette mutation a été retrouvée chez 100 % des patients, à l’état homozygote chez 85,3 % d’entre eux. Cette mutation aboutit à une protéine mutée préservant une activité enzymatique partielle, et est classiquement associée à un phénotype modéré de la maladie.