Le diagnostic étiologique des uvéites fait appel à une démarche codifiée. La plupart des cas sont curables à l’aide d’un traitement anti-inflammatoire local de type corticothérapie topique. Cependant, il est parfois nécessaire, quand le pronostic visuel, voire vital est engagé, de recourir à des traitements immunosuppresseurs et immunomodulateurs. Notre étude a pour but d’étudier les caractéristiques démographiques et cliniques des patients nécessitant le recours à une immunosuppression ou une immunomodulation systémique, en comparaison aux patients traités par corticothérapie.

Nous avons donc réalisé une étude rétrospective exhaustive des cas consécutifs d’uvéite recrutés au CHU d’Amiens, ayant nécessité un avis spécialisé ambulatoire en médecine interne, durant trois années (01/01/13 au 31/12/15). Au total, 200 patients ont été inclus. Les patients ont été suivis jusqu’au mois d’août 2017. Il s’agit d’une étude monocentrique dont l’intégralité des consultations d’Ophtalmologie s’est déroulée au CHU d’Amiens. Les patients étaient ceux suivis au sein du service, ou issus d’une consultation spontanée en urgence, ainsi que certains adressés pour un avis spécialisé. Les données ont été recueillies rétrospectivement à l’aide d’un registre exhaustif des patients adressés en médecine interne pour raison ophtalmologique. Elles ont été extraites à partir des dossiers informatisés des consultations ophtalmologiques (logiciel SOFTALMO) et de médecine interne (logiciel DxCare).

Parmi l’ensemble des patients, ceux traités par immunosuppresseurs ou immunomodulateurs ont été isolés au sein d’un sous-groupe, afin d’étudier cette population. Au total, 76 hommes (38 %) et 124 femmes (62 %). La moyenne d’âge de nos patients lors de la prise en charge initiale était de 45,3 ans (DS=16,6). L’uvéite était plus fréquente chez les sujets âgés de 41 à 50 ans, qui représentaient 20,5 % des cas. La forme clinique la plus représentée au sein de notre série était l’uvéite antérieure, qui correspondait à 47 % des patients (n=88) suivie par la sclérite (21 %, n=39), l’uvéite postérieure et la panuvéite, concernant chacune 7 % des patients (n=14).

L’uvéite était idiopathique dans 55 cas. Les étiologies retrouvées étaient : l’uvéite liée au HLA B27 n=12, la spondylarthrite ankylosante HLA B27+ n=11 ou séronégative n=1 ; la maladie de Behçet n=5 ; sarcoïdose n= 5 dont 2 formes oculaires pures ; l’iridocyclite hétérochromique de Fuchs n=2 ; la vascularite à ANCA, l’ophtalmie sympathique, le TINU, le MEWDS, le lupus, l’inflammation orbitaire non spécifique, la sclérose en plaque (forme récurrente–rémittente), l’uvéite associée à une hépatite auto-immune et l’uvéite de birdshot, avec respectivement 1 patient pour chaque étiologie. Au total, 35/200 patients ont été traités par immunosuppresseurs, ce qui représente 18 %. Parmi ce sous-groupe il y avait 13 hommes (37 %) pour 23 femmes (63 %). Parmi ces 35 patients, un total de 57 traitements immunosuppresseurs et immunomodulateurs a été prescrit, ce qui représente une moyenne de 1,63 traitement par patient, dont 18 uvéites antérieures, 4 uvéites postérieures, 6 panuvéites, 2 sclérites, 4 uvéites intermédiaires. Les traitements étaient pour les principaux ; l’azathioprine dans 19 cas, 9 fois pour le méthotrexate, 4 fois pour l’infliximab et 4 pour l’interferon (concernant surtout des oedèmes maculaires cystoïdes), 5 cas pour l’adalimumab. Tous ces traitements ont été utilisés en association aux corticoïdes par voie générale.

Seulement 24 études randomisées et contrôlées ont été publiées. Ainsi, notre décision thérapeutique ne peut donc pas s’appuyer sur l’evidence-based medicine [1BarryRJ, et al. Pharmacotherapy for uveitis Clin Ophtalmol Auckl NZ 2014 ;  8 : 1891-1911

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les thérapies que nous utilisons sont initialement développées pour des pathologies systémiques (transplantation d’organe, polyarthrite rhumatoïde, psoriasis, sclérose en plaques) puis documentées dans la littérature par des publications de cas ayant également une atteinte uvéitique. Il en résulte que la plupart de ces thérapies étaient utilisées hors–AMM [2LaMatina K.C., et al. Adalimumab for the treatment of uveitis Expert Rev Clin Immunol1 2017 ;  3 : 181

Cliquez ici pour aller à la section Références]. À ce jour, nous disposons d’une AMM pour l’adalimumab, ce qui doit encourager une uniformisation de la prescription de biothérapie dans l’uvéite [3Barry R.J., et al. Controversies in the pharmacological treatment of uveitis Curr Pharm Des 2015 ;  21 : 4682

Cliquez ici pour aller à la section Références].

L’inflammation intra-oculaire est un défi thérapeutique devant l’hétérogénéité du spectre des uvéites avec ses étiologies variées. Les thérapies conventionnelles et les immunosuppresseurs, bien que très efficaces dans la plupart des entités inflammatoires, sont aspécifiques et provoquent des effets secondaires systémiques. Avec l’avènement de la biologie cellulaire et l’identification des biomarqueurs, la mise en évidence d’haplotypes HLA particuliers, on aboutit progressivement à une médecine personnalisée.