La Haute Autorité de santé diffuse un document réalisé par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé au titre de son programme de travail de 2004

Objectifs. Document de synthèse des travaux de l’Anaes concernant les actes de stérilisation masculine et féminine rédigé à la demande de la Direction générale de la santé, à la suite de la promulgation de la loi autorisant la stérilisation à visée contraceptive.

Résultats (stérilisation féminine).Sur l’efficacité de la ligature-section, électrocoagulation, pose de clips ou d’anneaux : le taux annuel de grossesses varie de 0 à 2 % selon les études. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les différentes techniques. Il n’a pas été retrouvé de données sur la fimbriectomie. Sur l’efficacité de l’insertion d’un micro-implant par hystéroscopie : il n’y a eu aucune grossesse chez les patientes ayant une occlusion tubaire bilatérale à l’hystérosalpingographie, à 3 ou 6 mois (87 à 89 % des patientes ayant eu une tentative de pose).

Sur la sécurité de la ligature-section, électrocoagulation, pose de clips ou d’anneaux.Selon la voie d’abord : il n’a pas été mis en évidence de différence concernant les complications majeures entre la laparoscopie et la mini-laparotomie. La laparoscopie était associée à significativement moins de complications mineures que la mini-laparotomie. Il y avait significativement plus de complications majeures avec la culdoscopie qu’avec la mini-laparotomie et significativement plus de complications mineures qu’avec la laparoscopie. Selon la technique opératoire : les complications majeures et mineures ont été significativement plus fréquentes en cas d’utilisation de la technique de Pomeroy comparée à l’électrocoagulation. Cependant cette différence pourrait être due à la voie d’abord utilisée. Il n’a pas été retrouvé de données sur la fimbriectomie. Sur la sécurité de l’insertion d’un micro-implant par hystéroscopie : sur 734 patientes ayant eu au moins une tentative de pose, il a été noté 11 perforations du myomètre ou de la trompe dont 3 avec migration.

Résultats (stérilisation masculine).Efficacité : l’efficacité du geste varie entre 84 et 100 % selon la voie d’abord et le mode d’occlusion du déférent. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre l’abord transcutané et l’abord scrotal. La littérature analysée ne permet pas de conclure sur l’efficacité comparée des différentes techniques d’occlusion.

Sécurité : le taux de complications postopératoires est bas, inférieur à 10 % dans la plupart des séries. Les complications sont bénignes et ne s’accompagnent pas, sauf exception, de réintervention chirurgicale.

Conclusion.Les méthodes de stérilisation ont l’avantage de n’avoir aucune contre-indication permanente. Il est recommandé de les présenter comme généralement irréversibles. Pour la stérilisation féminine, la fimbriectomie n’est pas recommandée ; la cœlioscopie est la voie d’abord de référence ; la stérilisation par insertion de micro-implants sous hystéroscopie est réservée aux cas où l’abord cœlioscopique est risqué ; cette technique doit être réévaluée en 2006. Pour la stérilisation masculine, les deux voies d’abord sont techniquement très proches et ne semblent pas différentes sur le plan de l’efficacité.

Le Code de la santé publique précise que « la ligature des trompes ou des canaux déférents à visée contraceptive ne peut être pratiquée sur une personne mineure » et qu’« elle ne peut être pratiquée que si la personne majeure intéressée a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d’une information claire et complète sur ses conséquences ».

Un délai de réflexion de 4 mois doit être respecté après décision initiale de stérilisation et recueil du consentement. La signature d’un consentement éclairé est obligatoire.

Il est recommandé de n’envisager cette méthode chez les femmes jeunes ou nullipares qu’avec la plus grande réserve et la plus grande précaution.

Objective. To summarize assessments carried out by ANAES on male and female sterilization techniques. The summary was requested by the French Health Directorate after the law authorizing sterilization as a means of contraception was passed.

Results (female sterilization). (i) Efficacy of tubal ligation, electrocoagulation, clips or rings: the annual pregnancy rate is 0-2% depending on the study, with no significant difference between techniques. No data were found on fimbriectomy. (ii) Efficacy of a hysteroscopically placed micro-insert device: no pregnancies were observed in patients with bilateral tube obstruction diagnosed by hysterosalpingography at 3 or at 6 months after placement (placement rate: 87-89 %). (iii) Safety of tubal ligation, electrocoagulation, clips or rings: (a) By approach: There was no difference in the incidence of major complications between laparoscopy and minilaparotomy but there were significantly fewer minor complications with laparoscopy than with minilaparotomy. There were significantly more major complications with culdoscopy than with minilaparotomy and significantly more minor complications than with laparoscopy. (b) By operative technique: major and minor complications were significantly more common with the Pomeroy technique than with electrocoagulation; the difference could be due to the approach used. No data were available on fimbriectomy. (iv) Safety of a hysteroscopically placed micro-insert device: there were 11 cases of myometrial or tubal perforation among 734 patients (with device displacement into the peritoneal cavity in 3 cases).

Results (male sterilization). (i) Efficacy: efficacy varied from 84% to 100% depending on the approach and the mode of vas deferens obstruction. There was no significant difference in efficacy according to approach (transcutaneous or scrotal). However, no conclusion could be drawn on the comparative efficacy of the occlusion techniques used from published data. (ii) Safety: the rate of postoperative complications was low, below 10% in most series. Complications were benign and only rarely necessitated surgical revision.

Conclusion. The advantage of sterilization methods is that they lack any permanent contraindication. They should be presented as being generally irreversible. Fimbriectomy is not recommended for female sterilization. Laparoscopy is the preferred approach. Sterilization by hysteroscopic placement of a micro-insert device should be restricted to cases presenting a risk on laparoscopy; the technique should be re-assessed in 2006. The two approaches used for male sterilization are technically similar and do not seem to differ in efficacy. The Public Health Code states that “Fallopian tube or deferens duct ligation for contraceptive purposes is not allowed in minors” and that ligation “cannot be performed unless the adult involved has given his/her informed and motivated consent, expressed after taking into consideration clear, complete information on the consequences of the procedure”. A waiting period of four months must follow the moment the decision to sterilize is taken and consent is given. An informed consent form must be signed. Sterilization in young or nulliparous women should be proposed with the greatest prudence and with many reservations.